余长江袁崇昊谢玲姚硕韦元(武汉市普仁医院430080)
【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0041-03
【摘要】目的观察腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗腰椎管狭窄症前后血清和尿液儿茶酚胺的变化。方法将100例腰椎管狭窄症的患者随机分为观察组和对照组，每组各50例，观察组采用腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗；对照组采用电针治疗。采用荧光分光光度法测定治疗前后血清中去甲肾上腺素（NA）、多巴胺（DA）和尿液中的儿茶酚胺（CA），多巴胺（DA）的含量。结果治疗前两组血清中NA、DA含量明显升高，治疗后两组血清中NA、DA含量均呈下降趋势，观察组下降更明显，与治疗前比较，有极显著性差异（P＜0.01），与对照组比较，有显著性差异（P＜0.05）。治疗后两组尿液中CA、DA含量均呈上升趋势，观察组上升更明显，与治疗前比较，有极著性差异（P＜0.01），与对照组比较，有显著性差异（P＜0.05）。结论腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗对腰椎管狭窄症患者血清和尿液中儿茶酚胺含量有明显的良性调节作用。这可能是腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗本病的作用机理之一。
【关键词】腰交感神经节射频热凝针刀儿茶酚胺血清尿液
临床上因腰椎管狭窄引起的神经源性下肢间歇性跛行可能是由于神经根及下肢血液供应障碍引起[1]，来自于腰椎的交感神经交感纤维通行于腰骶丛神经分支中，供应下肢的大血管，或者是持续行于神经干内，支配小动脉或者微动脉，可使下肢肌肉或皮肤的血管收缩。因此，对于腰交感神经节的损毁术是减轻下肢缺血性疼痛的重要治疗方法。我科于2009年6月～2011年5月，采用腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗腰椎管狭窄症，取得显著疗效。为了探讨其作用机理，我们同步观察了腰椎管狭窄症患者治疗前后血清和尿液中儿茶酚胺的影响，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
100例均为我科住院患者，随机分为观察组和对照组，每组各50例。观察组中，男26例，女24例，年龄最大80岁，最小50岁，平均60.16岁；病程最长11年，最短6个月，平均2.6年。对照组中，男27例，女23例，年龄最大78岁，最小51岁，平均62.2岁；病程最长10年，最短6个月，平均2.4年。以上两组资料经统计学检验，无显著差异，具有可比性。
1.2诊断标准
参照2003年卫生部全科医学培训中心制定的《腰痛防治指南》所提供的腰椎管狭窄症的诊断标准[2]。
①有慢性腰痛史，部分病人有外伤史。②腰腿疼痛、酸胀麻木.伴有间歇性破行。③腰椎过伸试验阳性。④相应神经节段的肌力及感觉减退。⑤直腿抬高试验为阳性。⑥二便障碍、马鞍区麻木。⑦X线片显示CD:AB＞4.5mm。⑧CT或MRI提示腰椎管狭窄。年龄在50岁以上，符合上述诊断标准，且一月内未采用其他方式治疗或服用其他药物者，作为观察病例。以上①～②项为必要，③～⑥项供参考，⑦～⑧项必须有1项。
1.3纳入标准
①年龄在50岁到80岁之间，性别不限。②符合上述诊断标准者。③经患者同意，签订知情同意书者。
1.4排除标准
①年龄在49岁以下。②腰椎管狭窄伴腰椎滑脱者。③有腰椎手术史者。④有发育性腰椎管狭窄者。⑤伴有严重的心脏病、糖尿病、高血压及肝、肾功能不全者。⑥不符合纳入标准或资料不全的患者。
2治疗方法
2.1观察组采用腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗
2.1.1腰交感神经节射频热凝治疗
体位：患者取俯卧位。
定位：在C臂机侧位透视下，分别用克氏针平行L2和L4椎体中央在患者体表画一线，在此线的棘突旁开8～10cm为穿刺点。
穿刺方法：局部常规消毒，铺无菌中单，术者穿手术衣，带手套，取射频针由穿刺点穿刺达L2椎体前外缘，正位透视达椎弓根内侧连线，侧位透视达椎体前缘，回抽无血，注入碘酶醇3ml，透视见造影剂分布到椎体前缘，连接启动射频机调输出达到2V?2Hz，无臀部及下肢肌肉抽动，由射频针注入2%利多卡因1ml，同时设置射频参数温度80℃，时间60s，连续2次，共120s。依此方法行L4对应部位的交感神经节射频热凝。射频治疗手术结束后。敷创可贴，平车推入病房。
2.1.2针刀治疗
射频热凝治疗后第3天行针刀治疗，治疗方法如下：
（1）体位：患者俯卧位。
（2）体表定位：①L3～S1的棘突间定点。②L3～S1棘间旁开2cm处的各腰椎节段的双侧关节突关节定点。③分别以L3～L4、L4～L5棘间旁开约4cm处的L4、L5双侧横突尖部定点。④双侧髂骨翼最高点定点。
（3）麻醉：1%利多卡因局部麻醉，每个治疗点注药1ml。
（4）刀具：使用汉章牌Ⅰ型3号、4号针刀。
（5）针刀操作方法：①L3～S1棘间的针刀松解，针刀经过皮肤、皮下组织、棘上韧带至棘间韧带后行针刀提插切割3刀[3]，范围0.5cm。②L3～S1各腰椎节段关节突关节的针刀松解，针刀经皮肤、皮下组织、通过肌肉到达骨面后先纵疏横剥3刀，再提插切割3刀，范围0.5cm。③L4、L5横突及髂骨翼的针刀松解，针刀经皮肤、皮下组织、肌肉筋膜抵达骨面后行提插切割[3]3刀，范围0.5cm。治疗结束后，拔出全部针刀，碘伏消毒，刀口处创可贴覆盖。
上述方法治疗后2周评定疗效。
2.2对照组采用电针治疗
取穴：L3～L5夹脊穴（双侧）、秩边、环跳、殷门、委中、昆仑（均取患侧）。
治疗方法：患者俯卧位，局部常规消毒后，选择0.35mm×50mm华佗牌无菌毫针，采用夹持垂直进针法，针刺得气后，接通G6805-Ⅱ型电针仪，用连续波，频率在15～30Hz之间，刺激强度以患者可耐受为宜。通电20min。每日1次，7次为1疗程。疗程间隔2日，再进行下一疗程治疗。连续治疗2个疗程后评定疗效。
3指标检测与结果
3.1检测方法
空腹抽取静脉血2ml，采用荧光分光光度法测定血清中去甲肾上腺素（NA）、多巴胺（DA）和尿液中的儿茶酚胺（CA），多巴胺（DA）的含量。治疗前和疗程结束后各检测1次，数据以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，同组内比较采用配对t检验。有关数据采用SPSS16.0统计软件进行分析。
3.2两组治疗前后血清中NA、DA含量的变化（见表1和表2）
表1两组治疗前后血清中NA、DA含量的变化（x-±s）
注：与治疗前比较，※P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05。
由表1可知，治疗前两组血清中NA、DA含量明显增高，治疗后两组血清中NA、DA含量均呈下降趋势，观察组下降更明显，与治疗前比较，有极显著性差异（P＜0.01），与对照组比较，有显著性差异（P＜0.05）。表明腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗能明显调节患者血清中NA、DA含量，疗效明显优于对照组。
表2两组治疗前后尿液中CA、DA含量的变化（x-±s）
注：与治疗前比较，※P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05。
由表2可知，治疗后两组尿液中CA、DA含量均呈上升趋势，观察组上升更明显，与治疗前比较，有极著性差异（P＜0.01），与对照组比较，有显著性差异（P＜0.05）。表明腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗能加速体液的新陈代谢，促进CA、DA等代谢产物从尿液中排出体外，进而缓解临床症状。
4讨论
临床上腰椎管狭窄引起的下肢缺血性疼痛是造成患者间接性跛行的主要病因之一[1]。一般认为[4]，交感神经的生理效应必须通过交感神经介质如儿茶酚胺类的介质产生作用，同时它在人体机能的调解中有着重要的作用，而腰交感神经纤维通行于腰骶丛神经分支中，支配下肢大血管、小动脉或者微动脉，使下肢肌肉或者皮肤的血管收缩。当突出物压迫椎管内的神经根后，受到神经根周围炎症的刺激，神经根周围炎性因子如儿茶酚胺等释放增多[1]，造成其神经根所支配的下肢血管强烈收缩、痉挛，出现下肢的缺血性疼痛，由于疼痛情绪的波动使得交感神经兴奋，释放到血中的NA、DA含量显著增高[5]。
由于外周血CA含量是反映交感神经兴奋性的主要指标，所以我们在治疗中选择L2和L4椎体前外侧交感神经节处进行射频热凝，治疗后检测到外周血CA含量显著下降，其原因是下肢的交感神经来源于腰部的交感干和交感结，并通过腰骶丛和血管丛分布到下肢，在射频热凝损毁腰部交感神经后，使交感神经介质释放减少，则交感神经处于抑制状态，其缩血管作用减弱，有助于血液循环的改善，加速疼痛物质的运转和破坏，将外周血中尤其是积聚在伤痛处的单胺类致痛物质带走，使其血中NA、DA含量下降[6]。进而达到镇痛的作用。结合针刀松解术的治疗，可直接松解病变的软组织的粘连、瘢痕和挛缩，使腰部肌群恢复到正常的力学平衡状态，进而改善局部的微循环，从而解除腰部周围软组织对血管、神经的刺激或压迫。本研究结果显示，治疗后CA含量在血清中减少，而在尿液含量增加，原因在于治疗后交感神经兴奋性降低，使体液代谢旺盛，加速体液的新陈代谢，促进体内代谢产物从尿液中排出体外，可见尿液中CA、DA含量升高说明体液中CA含量同治疗有着密切的关系。
腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗后，能使CA、DA在血清中含量降低与其在尿液中含量升高，表明本法对腰椎管狭窄症患者血清和尿液中儿茶酚胺含量有明显的良性调节作用。这可能是腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗本病的作用机理之一。
参考文献
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[2]王炳强，田伟.腰痛防治指南[M].北京:人民卫生出版社，2003，62～65.
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