韦媛姚硕沈玉杰朱峻松瞿秀（武汉市普仁医院武汉430080）
【摘要】目的观察腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗对腰椎管狭窄症患者下肢血流图的变化。方法将100例腰椎管狭窄症患者随机分为观察组和对照组，每组各50例，观察组采用腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗；对照组采用电针治疗。采用上海医用电子仪器厂生产的RG-2B型血流图仪检测患者下肢血流图。结果治疗后两组患者下肢血流图各项指标均有明显改善，观察组改善更显著，与治疗前比较，在“C波”与“血管阻力指数”两项指标中有极显著性差异（P＜0.01）；与对照组比较，在“C波”和“血流上升时间”及“血管阻力指数”三项指标中有显著性差异（P＜0.05）。结论腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗腰椎间管狭窄症后，可以有效改善患侧下肢的血液供应，从而缓解临床症状。
【关键词】腰交感神经节射频热凝针刀下肢血流图
临床上因腰椎管狭窄引起的神经源性下肢间歇性跛行可能是由于神经根及下肢血液供应障碍引起[1]，来自于腰椎的交感神经交感纤维通行于腰骶丛神经分支中，供应下肢的大血管，或者是持续行于神经干内，支配小动脉或者微动脉，可使下肢肌肉或皮肤的血管收缩。因此，对于腰交感神经节的损毁术是减轻下肢缺血性疼痛的重要治疗方法。我科于2009年6月～2011年5月，采用腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗腰椎管狭窄症，取得显著疗效。为了探讨其作用机理，我们同步观察了腰椎管狭窄症患者治疗前后下肢血流图的变化，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
100例均为我科住院患者，随机分为观察组和对照组，每组各50例。观察组中，男26例，女24例，年龄最大80岁，最小50岁，平均60.16岁；病程最长11年，最短6个月，平均2.6年。对照组中，男27例，女23例，年龄最大78岁，最小51岁，平均62.2岁；病程最长10年，最短6个月，平均2.4年。以上两组资料经统计学检验，无显著差异，具有可比性。另选30例健康体查者作为常值对照组。
1.2诊断标准
参照2003年卫生部全科医学培训中心制定的《腰痛防治指南》所提供的腰椎管狭窄症的诊断标准[2]。
①有慢性腰痛史，部分病人有外伤史。②腰腿疼痛、酸胀麻木.伴有间歇性破行。③腰椎过伸试验阳性。④相应神经节段的肌力及感觉减退。⑤直腿抬高试验为阳性。⑥二便障碍、马鞍区麻木。⑦X线片显示CD:AB＞4.5mm。⑧CT或MRI提示腰椎管狭窄。年龄在50岁以上，符合上述诊断标准，且一月内未采用其他方式治疗或服用其他药物者，作为观察病例。以上①～②项为必要，③～⑥项供参考，⑦～⑧项必须有1项。
1.3纳入标准
①年龄在50岁到80岁之间，性别不限。②符合上述诊断标准者。③经患者同意，签订知情同意书者。
1.4排除标准
①年龄在49岁以下。②腰椎管狭窄伴腰椎滑脱者。③有腰椎手术史者。④有发育性腰椎管狭窄者。⑤伴有严重的心脏病、糖尿病、高血压及肝、肾功能不全者。⑥不符合纳入标准或资料不全的患者。
2治疗方法
2.1观察组采用腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗
2.1.1腰交感神经节射频热凝治疗
体位：患者取俯卧位。
定位：在C臂机侧位透视下，分别用克氏针平行L2和L4椎体中央在患者体表画一线，在此线的棘突旁开8～10cm为穿刺点。
穿刺方法：局部常规消毒，铺无菌中单，术者穿手术衣，带手套，取射频针由穿刺点穿刺达L2椎体前外缘，正位透视达椎弓根内侧连线，侧位透视达椎体前缘，回抽无血，注入碘酶醇3ml，透视见造影剂分布到椎体前缘，连接启动射频机调输出达到2V?2Hz，无臀部及下肢肌肉抽动，由射频针注入2%利多卡因1ml，同时设置射频参数温度80℃，时间60s，连续2次，共120s。依此方法行L4对应部位的交感神经节射频热凝。射频治疗手术结束后。敷创可贴，平车推入病房。
2.1.2针刀治疗
射频热凝治疗后第3天行针刀治疗，治疗方法如下：
（1）体位：患者俯卧位。
（2）体表定位：①L3～S1的棘突间定点。②L3～S1棘间旁开2cm处的各腰椎节段的双侧关节突关节定点。③分别以L3～L4、L4～L5棘间旁开约4cm处的L4、L5双侧横突尖部定点。④双侧髂骨翼最高点定点。
（3）麻醉：1%利多卡因局部麻醉，每个治疗点注药1ml。
（4）刀具：使用汉章牌Ⅰ型3号、4号针刀。
（5）针刀操作方法：①L3～S1棘间的针刀松解，针刀经过皮肤、皮下组织、棘上韧带至棘间韧带后行针刀提插切割3刀[3]，范围0.5cm。②L3～S1各腰椎节段关节突关节的针刀松解，针刀经皮肤、皮下组织、通过肌肉到达骨面后先纵疏横剥3刀，再提插切割3刀，范围0.5cm。③L4、L5横突及髂骨翼的针刀松解，针刀经皮肤、皮下组织、肌肉筋膜抵达骨面后行提插切割[3]3刀，范围0.5cm。治疗结束后，拔出全部针刀，碘伏消毒，刀口处创可贴覆盖。
上述方法治疗后2周评定疗效。
2.2对照组采用电针治疗
取穴：L3～L5夹脊穴（双侧）、秩边、环跳、殷门、委中、昆仑（均取患侧）。
治疗方法：患者俯卧位，局部常规消毒后，选择0.35mm×50mm华佗牌无菌毫针，采用夹持垂直进针法，针刺得气后，接通G6805-Ⅱ型电针仪，用连续波，频率在15～30Hz之间，刺激强度以患者可耐受为宜。通电20min。每日1次，7次为1疗程。疗程间隔2日，再进行下一疗程治疗。连续治疗2个疗程后评定疗效。
3观察结果
3.1检测方法
（1）测试仪器采用上海医用电子仪器厂生产的RG-2B型血流图仪。定标讯号0.25欧姆,测量用环状条形铜质镀银电极,宽1cm,长30～55cm。按常规描记下肢足背动脉系统血流图变化。(2)操作:将两个带状电极分别置于患侧踝关节上15cm处，相当于小腿中部，下电极环分别置于患侧足底前1/3与后2/3交界部位，电极的接头对准足背正中，探测电极在内侧。检查时,令患者情绪安静,自然呼吸,肌肉放松。分别于治疗前和疗程结束后各检测1次。数据以-x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，同组内比较采用配对t检验，有关数据采用SPSS16.0统计软件进行分析。
3.2检测指标及意义
S波：它主要受血管弹性的影响，弹性越好血管容积上升波幅越高，弹性越差则反之。C波：为S波的微分图，它反映S波的快速上升速率，在肢体阻抗血流图中更能说明肢体血管的弹性和血管阻力，C波越高反映血管弹性越好，血管阻力越小；C波越低则反之。血流上升时间(s)：主要反映肢体血管的弹性及紧张度；血管阻力指数：主要反映肢体血管外周阻力。
3.3治疗前后患侧下肢血流图比较（见附表）
附表治疗前后患侧下肢血流图比较表
注：与治疗前比较：※P＜0.05，※※P＜0.01；与对照组比较：△P＜0.05，
由附表可见：治疗后两组患者下肢血流图各项指标均有明显改善，观察组改善更显著，与治疗前比较，在“C波”与“血管阻力指数”两项指标中有极显著性差异（P＜0.01）；与对照组比较，在“C波”和“血流上升时间”及“血管阻力指数”三项指标中有显著性差异（P＜0.05）。表明腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗腰椎管狭窄症后，可有效的改善下肢的血液供应，疗效明显优于对照组。
4讨论
临床上腰椎管狭窄引起的下肢缺血性疼痛是造成患者间接性跛行的主要病因之一[1]。一般认为[4]，腰交感神经纤维通行于腰骶丛神经分支中，是由侧角发出的节前纤维随脊神经前根与脊神经伴行出椎间孔后离开脊神经，到达交感干神经节，一部分在节内换神经元后，又返回脊神经持续行于神经干内，支配下肢大血管、小动脉或者微动脉，使下肢肌肉或者皮肤的血管收缩。当突出物压迫椎管内的神经根后，受到神经根周围炎症的刺激，神经根周围炎性因子如儿茶酚胺等释放增多[1]，造成其神经根所支配的下肢血管强烈收缩、痉挛，出现下肢的缺血性疼痛，表现在临床上出现下肢神经源性间歇性跛行[5]外，还会出现下肢发冷，鞍区、小腿外侧及脚底板麻木等缺血性症状。
肢体血流图是利用生物电阻抗原理，通过仪器记录出的一种反映肢体的血液动力学状态[6]，可以有效的分析被测肢体血流灌注量、血管紧张度、血管阻力、管壁弹性等状态。本研究结果表明，腰椎管狭窄患者治疗前由于椎管内突出物压迫神经根后持续刺激腰部交感神经，使其兴奋性增加，造成其支配下肢的大血管强烈收缩，使血管痉挛、血液流通不畅，下肢血流图明显异常，我们在治疗中选择L2和L4椎体前外侧交感神经节进行射频热凝，原因是下肢的交感神经来源于腰部的交感干和交感节，并通过腰骶丛和血管丛分布到下肢，在射频热凝损毁腰部交感神经后，使其支配下肢肌肉和皮肤的血管收缩功能减弱，则下肢血管扩张，血管紧张度降低，随之血流阻力指数降低，管内血流量增加，侧支循环建立，使下肢皮温升高。治疗后的下肢血流图显示：血流灌注容积波幅升高，双侧波幅差百分比和血管阻力指数降低，上升时间减少。提示患肢血管的外周阻力减少，血流供应增加，血液循环通畅。通过治疗前后对下肢血流图的观察提示，腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗腰椎间管狭窄症可通过改善下肢的血液供应，缓解下肢疼痛的临床症状。
本研究结果表明：腰椎管狭窄症患者下肢血流量下降，双侧下肢血流图治疗前后的明显变化是腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗本病的作用机理之一。说明本方法可促进下肢血液循环，使其血流量增加，改善因缺血造成的下肢疼痛。
参考文献
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[2]王炳强，田伟.腰痛防治指南[M].北京:人民卫生出版社，2003，62～65.
[3]吴绪平，张天民.腰椎间盘突出症针刀治疗与康复[M].中国医药科技出版社，2010：104～108.
[4]赵凤东，范顺武，杨迪生.腰痛的生物力学[M].北京大学医学出版社.2005.7.
[5]高士廉.实用解剖图谱[M].上海科学技术出版社.2008.12.
[6]顾慎为等编著.阻抗血流图[M].北京:人民卫生出版社,1986,180.