李亮1李燕2吴伟力1苗青1薛玲1
（1.河北医科大学第二医院心内科干部病房石家庄050000；
2.石家庄市第一医院心内科河北石家庄050000）
【摘要】目的：应用心肌充盈分级（MBG）的方法评价急性前壁心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的无复流现象，并探讨无复流现象对PCI后心室功能的影响。方法：2008年5月至2009年12月首发前壁AMI并于6-12小时内行直接PCI的患者128例，应用MBG方法将患者分为无复流组（MBG0-1级）和有复流组（MBG2-3级）。其中无复流组36例（男22例，女14例，平均年龄66.23±13.17岁），有复流组92例（男58例，女34例，平均年龄63.18±11.73岁）。所有患者于PCI后即行左心室造影（LVG），测定心室压力、容积参数和室壁运动积分（WMS）；AMI后1周时行平衡法核素心室造影（ERNA），测定左室收缩功能、舒张功能；AMI后6个月随访时重复行CAG、LVG和ERNA检查测定上述参数。结果：①无复流组症状发作至球囊扩张时间较有复流组显著延长，CK-MB峰值和Killip≥2级心力衰竭发生率较有复流组明显增高。②AMI-PCI后6个月随访时，无复流组左室收缩末期容积指数、左室舒张末期容积指数、WMS和LVEDP均较有复流组明显增高；ERNA参数比较，无复流组左室射血分数、峰射血率和峰充盈率各参数均较有复流组明显降低，同时峰射血时间明显延长。结论：经MBG判定的直接PCI后的无复流现象反映了梗死相关区（IRZ）的心肌仍处于失灌注状态，导致左室功能的降低，促进心室重构，直接影响着AMI患者的长期预后。
【关键词】急性前壁心肌梗死；血管成形术；无复流现象；心肌充盈显像；心功能
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）11-0001-02
近年来研究显示，AMI-PCI后开通达到TIMI3级血流的血管仍可能存在心肌组织水平的再灌注不良[1]，MBG是一种简便、直接、有效的评价急性心梗PCI术后心肌再灌注的临床可行方法[2，3]。但以MBG判断的无复流现象对近期和远期心室功能的影响鲜有报道。本研究以MBG的方法界定出AMI-PCI后存在无复流现象的患者为研究对象，应用导管法心室造影结合计算机平衡法心血池显像，探讨MBG分级上PCI后无复流现象对AMI后心室功能的影响：
1资料与方法
1.1研究对象:2008年5月至2009年12月入院的前壁AMI行直接PCI治疗的患者128例（男80例，女48例，年龄64.19±11.86岁）为研究对象，于入院发病6-12小时内行急诊冠状动脉造影（CAG）和PCI。AMI诊断均符合WHO诊断标准。排除标准：陈旧心肌梗死，缺血性心肌病，心功能不全，心瓣膜病，中重度肾功能不全，左主干病变，PCI术中病变撕裂或夹层者，对抗凝剂过敏或存在抗凝禁忌的疾患。
1.2方法:所有行PCI患者均于发病后6-12小时按照我中心标准方法进行，以残余狭窄≤10%为成功标准。从多投照角度得到CAG图象,2位有经验医师应用MBG方法[4]确定MBG分级，0级：梗死相关区域（IRZ）心肌无造影剂心肌显色；1级：IRZ心肌轻度造影剂心肌显色，明显低于同侧或对侧非IRA造影时的心肌显色；2级：IRZ心肌中度造影剂心肌显色，但低于同侧或对侧非IRA造影时的心肌显色；3级：正常心肌显色，指IRZ心肌造影剂显色同于同侧或对侧非IRA造影时的心肌显色。根据MBG分级中无复流标准将MBG0-1级患者分为无复流组、MBG2-3级为有复流组[4],其中无复流组36例，有复流组92例。两组间性别、年龄及危险因素比较无统计学差异。各组患者均常规应用肠溶阿司匹林、氯吡格雷、肝素、硝酸甘油、ACEI、β阻滞剂等药物。但无复流组症状发作至球囊扩张时间较有复流组显著延长，且Killip≥2级发生率较有复流组明显增高。（见表1）
表1两组患者之间的临床资料与CAG-MBG比较（x±s）
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*与无复流组比较P<0.05
所有患者于PCI后即行左心室造影（LVG），记录左心室舒张末期压（LVEDP）。左心室造影图象用面积-长轴法测定AMI后1周及6个月左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）和左室射血分数（LVEF），使用DST双探头SPECT计算机系统行ERNA，获得左心室收缩功能（LVSF）参数包括左室射血分数（LVEF）、峰射血率（PER）及峰射血时间（TPER）；舒张功能（LVDF）参数包括峰充盈率（PFR）及峰充盈时间（TPFR）。AMI后6个月随访共78例，其中无复流组18例（男11例，女7例，年龄68.13±11.26岁），有复流组70例（男46例，女24例，年龄64.35±10.53岁）重复行CAG、LVG和ERNA检查。
统计学处理应用SAS6.12统计软件，计量资料以x±s表示，计数资料以率或百分比表示，计量资料自身前后对比采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，均以P0.05为有统计学意义。
2结果
临床特征比较两组患者间年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史间无显著性差异，PCI前无复流组和有复流组MBG≤1级比例相近，心室容积和左室整体功能参数比较（表2，3）：入院时无复流组与有复流组比较，左心室功能参数均无显著性差异。6个月随访无复流组左心室功能参数均较有复流组明显增高,有显著性差异（P均<0.05）。在无复流组中LVEF、LVEDI及LVEDP6个月较1周时比较均有显著性差异（P均<0.05）；在有复流组中，6个月与1周比较左心室功能参数均有显著性差异（P均<0.05）。
ERNA参数比较可见6个月随访时无复流组LVEF、PER、PFR和TPER各参数均较有复流组明显降低，有显著性差异（P均<0.05）。在无复流组中LVEF、TPER及TPFR,6个月较1周时比较均有显著性差异（P均<0.05）；在有复流组中，6个月与1周比较左心室功能参数均有显著性差异（P均<0.05）。
表2两组间LVG参数比较（x±s）
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*#*:与同期无复流组比较,P<0.05#:与组内1周时比较,P<0.05。
表3两组患者左室整体功能参数比较（x±s）
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#:与组内1周时比较,P<0.05
3讨论
近来有关在AMI中PCI治疗的研究已显示，CAG上TIMI3级血流仅是心外膜大血管及其分支血流速率达到正常水平的标志，其未能反映微小冠脉的灌注状态[6，7]，即在成功PCI开通的达到TIMI3级血流的IRA供应区域的心肌仍可能存在心肌微灌注水平的无复流现象，提示TIMI3级血流并不能全面反映IRA成功开通后心肌组织水平的再灌注[1，8,9]。目前认为无复流现象反映的是缺血和再灌注阶段微血管完整性和可通过性受损的一种低或无血流灌注表现，在介入治疗背景下，其发生机制还包括粥样斑块碎屑的远端血管堵塞[2，4，5，10，11]。StoneGW等[12]认为MBG分级较TIMI分级法更为准确且与MACE密切相关，同时MBG是院内MACE的独立预测因子。本文入选无复流患者均为CAG显示MBG分级0-1级患者中部分患者在TIMI分级中可达到3级水平，但在MBG界定分级上仍存在无复流。随着CAG影像质量和分辨效果的提高，MBG可在CAG实时条件下快捷方便诊断无复流现象[3，4]，MBG有着广泛的临床应用前景。
在长期慢性缺血状态下，心肌胶原基质的合成和降解异常致使心肌胶原生成减少[13]。而心肌胶原基质构成心肌的几何框架，维持着心肌的张力和强度，因此在再灌注失败的无复流现象可导致心室容积几何构型上和血流动力学压力效应的改变，促进心室重构的进展。本文对AMI后直接PCI患者MBG上存在无复流的随访结果显示，心室整体LVEF及LVESV、LVEDV等参数均明显劣于有复流组，且无复流组存在LVEDP增高的倾向等心功能不全的表现，其结果与IRA完全闭塞的未开通组相似，提示存在PCI后无复流的血管的开通对心功能的改善作用欠佳。6个月随访时，PCI后存在无复流的患者虽然上述各参数有所改善和恢复，但与有复流组相比仍存在严重的心室局部室壁运动异常、收缩功能障碍和整体射血功能的降低，表明无复流严重影响了AMI-PCI后心室局部和整体功能的恢复并对梗死部位心室的重构产生不良的影响。
总之，经MBG判定的直接PCI后的无复流现象反映了IRZ的心肌仍处于失灌注状态，导致左室整体收缩与舒张功能的降低，促进心室重构，直接影响着AMI患者的长期预后。
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