何士宝
（山西省广灵县人民医院山西广灵037500）
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0080-02
恶性胸腔积液(MPE)是由肺癌或其他恶性肿瘤累及胸膜或原发性胸膜肿瘤引起的胸腔积液，MPE占整个胸腔积液的25％，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。目前临床上对于MPE治疗主要是为了有效控制恶性胸腔积液，缓解呼吸困难，减轻病人痛苦，提高生活质量，延长寿命。我院自2008年1月～2013年9月采用胸腔内中心静脉导管置入术并腔内灌注顺铂+白介素-2等药治疗恶性胸腔积液，同时配合应用中医中药疗效显著，报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料：全组46，其中男29例，女17例，年龄45～82岁，平均63.5岁；由胸水、痰、纤维支气管镜、肺活检或淋巴结活检病理确诊为肺癌，其中腺癌12例，鳞癌26例，小细胞肺癌8例；抽吸胸水病理全部查到癌细胞，全组病例均为Ⅲb期、Ⅳ期失去手术治疗的晚期患者；曾行全疗程化疗28例，全疗程放疗32例，手术后8例，化疗联合放疗19例，手术后联合化疗放疗6例，首发胸腔积液9例。全组病例均有胸部X线、B超、CT检查影像资料证实胸腔积液。因本组患者均为晚期肺癌，失去根治性治疗价值，我们更注重恶性胸腔积液处理，达到减轻患者痛苦、提高生存质量、延长生命为目的。
1.2穿刺方法：B超定位，选择液面最深处，一般在胸腔积液侧肩胛线第8～10肋间为穿刺点，穿刺成功后经导丝引导将中心静脉导管置入胸腔，无菌贴膜覆盖穿刺点，局部固定于皮肤，末端用肝素帽封管。
1.3给药方法：尽可能排净胸腔积液（根据积液量多少，可一次或多次排放净）；①0.9％生理盐水20～40ml溶解白细胞介素-2200万单位、顺铂40mg、地塞米松5～10mg、利多卡因5～l0ml，经引流管注入胸腔，嘱患者于胸腔注药后卧床休息，每10min变换1次体位，以便药物能与胸膜和病灶广泛充分接触。每周1次，连续2～3周，重复给药次数应根据疗效或病情需要以及患者的骨髓功能等而定。留置导管穿刺处每天换药1次。②第一方案用药2～3次后无效或效果不佳时，我们应用高聚金葡素针5000单位加入0.9％生理盐水20ml注入胸腔内，注药后嘱病人转换体位使药物充分与胸腔接触。每周注药2次。③上述治疗失败或短期再发时，以0.9％生理盐水20～40ml溶解红霉素1.5g、地塞米松5～10mg、利多卡因l0ml胸腔注入；也可用四环素或滑石粉喷洒，造成胸膜粘连抑制胸水，但必须配合镇痛处理。如果条件许可，灌药半小时后进行胸部高频热疗，效果更佳。
1.4中医中药：全组患者在此治疗基础上给予口服中药六味地黄汤随证加减配合治疗。
1.5疗效判定标准：采用Millar标准评价疗效，即完全缓解(CR)：胸腔积液消失，持续4周以上；部分缓解(PR)：胸腔积液减少1个数量级(如大量到中等量，或从中等量到小量)，持续4周以上；无效(NC)胸腔积液无明显变化，持续4周以上；进展（PD）胸腔积液增多，或出现新病灶。有效率为CR+PR。观察患者呼吸困难、胸闷、气短等症状以及胸水颜色、胸膜粘连程度、药物的副作用。
2.结果
2.1本组胸腔积液均有不同程度减少，其中完全缓解38例，部分缓解5例，有效率93.5％，无效3例(6.5％)，进展0例。患者呼吸困难、胸闷、气短等症状明显改善，胸腔积液稀薄，胸腔积液颜色血性逐渐转为淡黄色，胸膜粘连肥厚。
2.2不良反应：主要为胸痛和发热。灌药后有胸痛8例（17.3％），胸痛多能耐受，无需特殊治疗，2～3天后胸痛即缓解，如灌药后进行胸部热疗疼痛明显缓解。发热者体温多在38℃左右，经服用水杨酸类药物退热可缓解。其他如胃肠道反应和骨髓抑制，经止吐和升白细胞药物治疗可改善。
3.讨论
肺癌并恶性胸水属Ⅲb期晚期肿瘤，内科治疗以穿刺抽液和胸内注药为主，主要解决局部症状，长期生存率低，但可以明显改善患者的生存质量。
高聚金葡素是一种从金葡菌的代谢产物中提取的细菌生物反应调节剂，它不仅能引起胸膜炎症、粘连及胸腔闭锁，从根本上消灭了胸水；还具有增强人体免疫功能，刺激骨髓造血使机体的白细胞、血小板计数升高及修复损伤组织作用，从根本上缓解了病人胸闷、气短及呼吸困难症状，改善了生活质量。本组5例病人应用高聚金葡素效果明显，并且治疗后白细胞和血小板平均未见降低，今后我们要进一步观察、总结其疗效。
红霉素引起胸膜腔粘连的机理可能与其产生胸膜化学性炎症有关。动物实验证实，胸膜腔注入红霉素后，其胸腔积液中的白细胞计数增加，胸膜表面出现炎症和成纤维细胞增生。因此，对于恶性胸腔积液患者，在排尽胸腔积液后，采用较高浓度的红霉素药液注入胸腔，这种高浓度的药物涂布于胸膜表面，可对其产生强烈的刺激，引起脏壁层胸膜发生化学性炎症而相互粘连。
滑石粉行胸膜粘连治疗恶性胸腔积液，成功率高，其主要机制是滑石粉能使胸膜组织产生肉芽肿性炎症。文献对胸腔内滑石粉用量报道不一，结合文献和经验，我们同意≤5g滑石粉能产生有效的胸膜增厚、粘连，超剂量可增加并发症的发生率及严重程度[1]。常见的并发症有胸痛和发热，少数病例可出现胸闷、呼吸窘迫等。我们认为胸痛程度的轻重，取决于治疗前患例胸膜的增厚程度，胸腔积液病程短，胸膜增厚轻者，注入滑石粉后胸痛严重，反之，胸痛轻，甚或缺如。另外，利多卡因与滑石粉同时应用，在一定程度上有助于控制或缓解胸痛。
热化疗是指用各种方法提高全身和／或肿瘤组织(局部)的温度，利用热作用及其继发效应来治疗恶性肿瘤[2]。热本身会对细胞产生直接的细胞毒效应，加热后瘤细胞产生调亡及热休克蛋白，后者既是保护细胞不受(减轻)第2次攻击，同时又可作为肿瘤特异性瘤苗诱发T细胞对瘤细胞的攻击；微波热疗治疗除了能直接杀死肿瘤细胞外，微波固化后留置肿瘤，能刺激机体的免疫力超过正常水平[3]。近年来临床上应用中心静脉导管引流联合DDP热灌注化疗，对恶性胸腔积液的治疗效果较好[4]。
采用中心静脉导管经皮胸腔内置入术，而后抽胸腔积液并腔内注入粘连剂、生物制剂及化疗药物，避免了既往反复胸穿给患者造成不必要的痛苦，又能避免每次抽大量胸腔积液而发生并发症的可能，还可最大限度将胸腔积液排净，以保证药物在胸腔内的有效浓度以及脏、壁层胸膜充分接触，为胸膜粘连创造条件。这样不仅可以提高患者的生活质量，还可降低健康护理系统的开支，且疗效满意。白介素-2是一种淋巴因子，能诱导细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)增殖，并使其杀伤活性增强，进而清除体内抗体和干扰素的分泌，它是机体免疫应答的核心物质，是一种免疫调节剂。其作用机制为产生化学性炎症，使胸膜粘连、胸膜腔闭塞而控制胸腔积液。顺铂为细胞周期非特异性药物，它具有类似烷化剂双功能基团的作用，与细胞内亲核基团结合，改变其正常复制模板的功能，引起DNA复制障碍，从而抑制癌细胞分裂；其有效病种不断扩大，目前已成为治疗恶性肿瘤应用最广的化疗药物[5]。本组资料表明，胸腔内灌注顺铂及白介素-2、红霉素注射液、高聚金葡素、滑石粉，具有良好抑制癌性胸腔积液、提高免疫力、抗炎、促进胸腔粘连的作用。
恶性胸腔积液是晚期癌症的常见并发症，属于中医“痰饮”、“虚劳”范畴，病机为肺脾肾三脏功能失调，三焦气化失宣，水饮外溢常道，内停胸中。六味地黄汤具有益肾培元、扶持元气、抗御邪气的功效，方中熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、茯苓、丹皮等六味药三补三泄、开阎兼顾、着重滋补肾阴、不温不燥、标本兼治，同时随证加减葶苈子、大枣等平喘逐水、调和缓急，发挥泻肺逐水而不伤正的目的[6]。近年来，六味地黄汤、葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、苓桂术甘汤、百部二陈汤等中药方剂，已在恶性胸腔积液临床治疗中广泛应用，且应用过程中可根据患者实际病情随证加减，应用灵活，临床疗效满意[7]。
中医药治疗本病是治疗恶性肿瘤并发症的大特色，协同西药提高疗效，减轻其不良反应；在中医学辨证论治理论指导下采用中药配合现代医学综合治疗后，部分患者积液明显减少，可避免频繁胸穿，减轻患者的痛苦和经济负担，临床应用日益广泛。
参考文献
[1]凌春华，王光杰，陶岳多，等.胸腔内应用滑石粉对恶性胸腔积液的治疗价值.医师进修杂志2001,24(7):21-22.
[2]尉继伟，石柱.热疗联合化疗与单纯化疗治疗非小细胞肺癌的疗效比较.中国微创外科杂志2007,7（6）：538-540.
[3]杨维珍，尉继伟.热疗对荷VX2瘤动物细胞因子影响的实验研究.中华普通外科杂志2005，20(9)：591-593.
[4]徐晶，邵润霞.恶性胸腔积液的治疗进展.河南医学研究,2011，20(1)：113-115.
[5]陆舜.晚期非小细胞肺癌化疗的共识.中华结核和呼吸杂志,2007，30(2)：90-94.
[6]陈衍智.葶苈大枣泻肺汤加味在恶性胸腔积液治疗中的应用.中医药临床杂志，2006，l8(11：145.
[7]韩雪.中西医结合治疗恶性胸腔积液45例疗效观察.中医中药,2011,18卷第（5）：98.