金日龙佟智慧王奇罗纯猛葛茂锁曲景文尤军（辽宁抚顺中心医院骨科113006）
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0154-02
【摘要】目的评价颈椎曲度变小或反曲型脊髓型颈椎病颈后路手术中应用钉棒系统矫正生理曲度，后路单开门椎管扩大减压手术的疗效。方法对我院骨科2000年～2010年11月收治的具有完整资料的38例患者进行分析，采用钉棒系统固定恢复变直或反曲颈椎病患者颈椎生理曲度，后路单开门颈椎管扩大成型术，比较术前术后JOA评分和术后改善率。结果38例患者中有30例获得随访，随访时间平均10年，所有患者术后JOA评分均有不同程度提高。结论对颈椎曲度变直或反曲的的患者行颈椎后路侧块螺钉圆棒系统矫正生理曲度，同时行后路单开门手术，可以使脊髓向后漂移，起到充分减压的目的，避免前路减压的风险，手术效果良好。
【关键词】反曲型脊髓型颈椎病单开门手术后路手术
脊髓型颈椎病手术治疗，由于颈椎病变节段及压迫部位不同，可采用前路、后路、后前路联合入路手术治疗。但多节段脊髓型颈椎病伴生理曲度变直或反曲型脊髓型颈椎病，由于OPLL骨化，颈椎管狭窄等因素，前路手术有一定风险，轻者有减压不彻底，硬脊膜撕裂脑脊液漏，重者有截瘫可能。单纯后路减压由于无法矫正后凸畸形，造成前方压迫解除不彻底，病人症状改善不明显。为了规避上述风险且达到充分减压的目的，我院自2000年～2010年11月采用后路单开门联合钉棒系统恢复颈椎生理曲度38里，效果满意，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组38例患者中，男性20例，女性18例，年龄40～70岁。病程8个月～9年，平均20个月。临床表现及体征；⑴四肢不全瘫，不能离床活动，排尿困难5例。⑵能行走，步态不稳，手部握力下降，生活自理困难16例。⑶上肢麻木，手失灵活，步态欠稳，不能持筷进餐7例。⑷双下肢乏力，下肢如踩棉感，胸部书带感10例。所有病人均有腱反射亢进，病理反射。术前平均JOA评分10.42±7.30.术前常规DR,CT,MRI扫描，病人颈椎生理曲度变直或反曲，行后路单开门椎管扩大成型术，颈椎侧块螺钉圆棒内固定，恢复颈椎生理曲度。
1.2手术方法全麻后患者俯卧于脊柱手术床上，颈后路正中切口，沿颈白线切开，骨膜下剥离至两侧侧块外缘，与颈3～6侧块内下象限2㎜处用细微磨钻头钻孔，用手锥向上向外平行于关节面攻入深约12～14mm，攻丝备用，骨孔出血多可用骨蜡临时封闭止血。与症状重侧开门，轻侧作为门轴，将C3～C7椎板扩大，暂时不翻转。将侧块螺钉拧入，预弯圆棒，压入万向钉尾凹槽内，拧入尾帽，恢复颈椎生理曲度。将C3～C7椎板依次翻转固定，放置引流管，逐层缝合。
2结果
本组38例病人手术顺利，有3人发生C5神经麻痹，有5人发生轴性症状。术中C型臂及术后X光片，MRI显示颈椎侧块螺钉圆棒位置良好，颈椎序列恢复,脊髓向后漂移，前方压迫解除，病人症状有效缓解。随访平均13个月，依据JOA评分标准，术后优20例，良10例，好转8例。颈椎曲度由术前负20°～0°纠正至接近正常。
3讨论
后路单开门或双开门椎管扩大成型术治疗脊髓型颈椎病，目的是扩大颈椎管的容积，使颈髓获得向后移动空间，直接解除后方压迫，间接解除前方压迫，改善脊髓血供，从而使脊髓功能改善，其原理是利用颈椎生理前曲与颈脊髓形成弓弦原理。当后路减压后脊髓向后方“漂移”，从而使前方压迫实现间接减压，在临床中获得了较好的效果。但我们在临床工作中，发现有颈椎生理曲度变直或反曲的患者，如不恢复颈椎生理弯曲，单纯后路开门椎管扩大成型术，起不到充分减压的目的。近10年，我们联合钉棒（板）系统，将颈椎生理弯曲恢复使后路开门椎管扩大成型术在颈椎生理弯曲变直或反曲的患者中应用成为可能。生物力学的研究表明，采用侧块固定可使颈椎在屈曲位上的稳定性增加92%，伸直位上增加60%。后路颈椎侧块内固定可提高颈椎稳定性。具有较好的生物机械稳定性，可获得多平面的稳定性。Matsumure同时应用椎板成型术和后路侧块钢板内固定治疗颈椎不稳定的颈椎管狭窄症，结果显示通过椎板成型术使颈髓减压，侧块内固定使颈椎稳定；同一切口完成减压和稳定的目的。Houtent认为后路减压同时应用侧块钢板内固定能避免前路并发症，还可减少单纯后路椎板切开减压或成型导致后凸畸形发生的可能，疗效达到或超过前路手术。本组38例患者均得到随访，神经功能按JOA评分均有不同程度的提高，手术有效率90%，优良率82%，提示后路单开门同时行钉棒（板）系统内固定恢复生理弯曲手术是一种良好的治疗方法。术后复查MRI，发现绝大多数患者脊髓移向后方，部分或全部避开了前方的压迫，避免了二次前方手术治疗。如病人仍有压迫或症状不恢复者，可以考虑二期前路手术。
颈椎侧块内固定系统是通过将内固定系统固定于颈椎后外侧侧块上，用螺钉和预弯好的圆棒或钢板，矫正反曲的颈椎序列来达到治疗的目的。该系统关键在于螺钉的位置和方向，强度，单双皮质螺钉的使用。Pair等通过临床解剖学的研究，将关节突背面分成4个象限，椎动脉投影走行于内上至内下，神经根走行投影与内上至外下，只有外上象限是安全的。常用方法有Roycamile、Magerl等。Roycamile后路螺钉进钉方向起于侧块中央，向外偏10°。Magerl技术进钉点在侧块中的内上2～3mm、外倾25°、上倾平行于关节面。我们采用An法，入钉点为关节突背面侧块中心内侧1.0mm处，头倾15°外展30°向外上方置入螺钉，进入安全区。向外主要为避开椎动脉，向上避开关节面和神经根，这样可有效避免伤及脊髓、椎动脉、小关节面和神经根。
本组38例病人无脊髓，椎动脉，神经根及小关节的损伤。长期随访没发现内固定松动及脱落，说明颈椎侧块螺丝钉结合圆棒内固定是安全，有效可行的。虽然没有颈椎椎弓根螺钉固定坚强，但恢复颈椎序列并维持稳定已足够。
总之，后路单开门椎管扩大成形术联合钉棒侧块内固定系统治疗脊髓型颈椎病合并颈椎生理弯曲变直或反曲，同时实现减压恢复生理弯曲及稳定是一种较好的治疗方法。
参考文献
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