丁振华杨根梁龙芳林弈旋（厦门大学附属中山医院湖里分院骨科福建厦门361006）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)28-0084-01
【摘要】目的探讨空心拉力螺钉张力带钢丝固定治疗髌骨骨折的疗效。方法自2003年1月起采用空心拉力螺钉张力带钢丝固定治疗40例髌骨骨折，均为闭合性骨折。6例老年患者有明显的骨质疏松。结果术后随访4～12个月全部患者均获得临床愈合，平均临床愈合时间为8～10周。根据Bostman评分均达优良。结论应用空心拉力螺钉张力带钢丝固定治疗髌骨骨折，临床效果满意，提高了固定的牢固性和稳定性，避免了传统张力带固定的并发症。
【关键词】空心拉力螺钉张力带内固定髌骨骨折
近年国内外有学者开始应用空心拉力螺钉张力带钢丝固定髌骨骨折，显示了明显的优势。我院自2003年1月起采用该方法治疗40例髌骨骨折，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组40例，男29例，女11例；年龄19～61岁，平均35岁。受伤原因：跌倒伤31例，车祸伤9例。骨折类型：横形骨折32例，粉碎性骨折3例，斜行骨折3例，纵形骨折2例；均为闭合性骨折。其中6例老年患者有明显的骨质疏松。手术时间为伤后4h～7d。
1.2手术方法髌前横弧形切口凸面向下，将皮瓣向上下翻转，显露髌骨及扩张部筋膜，清理关节腔内和骨折端血凝块、小碎骨片，尽量保留髌前筋膜，避免骨块分离。从股四头肌扩张部裂隙伸入手指抚平关节面，将骨折块解剖复位后用巾钳加压固定。与骨折线垂直，平行穿过2枚直径为1.5mm的克氏针，正位上两针须保持一定距离，侧位上克氏针位于髌骨前后径的中部。沿克氏针拧入4.5mm的空心拉力螺钉，螺钉尖部距皮质约0.5cm。用5号钢丝穿过空心螺钉，并于髌骨前做“∞”字形张力带。屈曲膝关节活动，观察骨折缝隙无异常活动后，以PDS缝线依次缝合、修复股四头肌扩张腱膜、髌骨韧带、膝关节囊撕裂处。所有病例术后均不用外固定，术后应用CPM装置行被动及主动膝关节功能康复锻炼，术后1周可离床活动，4～6周下地站立、行走。
2结果
术后随访4～12个月，平均8.6个月。所有患者均未发生切口感染，无髌骨周围软组织疼痛，无骨折不愈合，骨折平均临床愈合时间8～10周。所有患膝均能完全伸直，平均屈曲104°。根据Bostman评分，28～30分为优，20～27分为良，20分为差；本组优34例，良6例。
3讨论
3.1髌骨骨折及内固定的生物力学当膝关节伸直时，髌骨传送股四头肌收缩力，受力为拉应力，而当膝关节屈曲时，髌骨呈三点受力，前方产生张力。AO/ASIF对髌骨骨折的生物力学研究认为，髌骨骨折的内固定应同时保持骨折的复位和对抗张应力，提出了对髌骨骨折应用张力带固定的原则。但克氏针在髌骨中的作用只是维持骨折平面并在屈膝时承受一部分髌股关节作用力，而无骨折块间的加压作用，手术操作易产生钢丝与骨质间软组织夹带，早期活动后易发生松动。髌骨体内空心拉力螺钉固定复位，在应力方向利用螺钉的拉力作用，使骨折断端紧密接触，同时骨质内螺杆的中轴效应，防止了骨块旋转、成角、侧方移位。拉力螺钉对骨质疏松类型骨折的固定在强度上更优于克氏针，空心拉力螺丝钉张力带钢丝固定既具备对骨折段加压的力学特性，同时又可起到张力带的作用。
3.2空心拉力螺钉张力带钢丝固定髌骨骨折的优点股四头肌肌肉发达，髌骨骨折断面受力大，需要坚强的固定，以利术后早期功能锻炼；尤其骨质疏松的老年患者，需要可靠的固定，以便早期离床活动，减少并发症。采用此方法提高了固定的牢固性和稳定性，为膝关节的早期功能锻炼提供了可靠保证，避免产生创伤性关节炎，符合关节功能恢复良好的要求。此外还有下列优点：操作简单；没有克氏针固定松动的担忧；钢丝结折弯塞入螺钉的空心管内，减少内固定物对软组织的干扰，可避免传统张力带固定术后发生皮肤高突、触痛，甚至克氏针、钢丝穿出体外。因此我们认为空心拉力螺钉张力带钢丝固定是治疗髌骨骨折的一种较理想的方法。
3.3手术注意事项（1）手术适应证选择应用空心拉力螺钉固定髌骨骨折，要求髌骨的上下极有较大的骨块以建立起骨支架，最好是横形骨折、纵斜行骨折，部分粉碎性骨折，粉碎不太严重、上下极骨折块较大时，也可选择使用；（2）术中应选择较大骨折块，便于拧入空心拉力螺钉，尽量让钉帽埋入骨皮质层，碎骨片以张力带钢丝或PDS缝线维持、固定于骨支架上；（3）术中尽可能使两枚螺钉钉帽之间的距离在2cm以上，以增加张力带的覆盖面，提高强度；（4）螺钉的长度不能超过髌骨以外，防止张力带的作用集中在螺钉上；（5）重视软组织的保护和修复，尽力修复股四头肌扩张部、髌骨韧带、膝关节囊撕裂处和皮下软组织，以利于保护血供，减轻异物反应，并减少术后膝关节疼痛等后遗症的发生。
参考文献
[1]修玉才，任先军.髌骨骨折空心拉力螺钉组合张力带固定的生物力学.中国矫形外科杂志，2001，8(4):381.