杨陆杨洋隋昕李铎（辽宁锦州市中心医院神经外科121000）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0165-02
【摘要】目的探讨高血压脑出血的外科治疗方法及相关性问题。方法回顾性分析116例高血压脑出血患者的临床资料,分析手术时机、手术适应证及手术方案对治疗效果的影响。结果116例高血压脑出血患者中治愈103例,死亡例13,占11.2%。结论高血压脑出血外科手术效果良好,明确诊断,掌握手术适应证、手术时机,尤其超早期手术效果明显。
【关键词】高血压脑出血外科治疗
Thesurgicaltreatmentofonehundredandsixteencasesofhypertensiveintracerebralhemorrhage
YangLuYangYangSuiXinLiDuo（DepartmentofNeurosurgeryclinicalhospitalofliaoningMedicaluniversityJinzhoucenterhospital,Liaoningjinzhou121000,China）
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethemethodsandrelatedproblemsofsurgicaltreatmentofhypertensiveintracerebralhemorrhage.MethodsClinicaldatawererltrospectivlyanalyzeTheinfluencesofsomefactorsofsurgicaltreatment,suchastiming,indicationandproposalwereanalyzed.ResultsOnehundredandtnreecaseswerecuredandthirteencasesdiedamongallofoneofhundredandsixteenpatientsbysurgicaltreatment.ConclusionSurgicaltreatmentisgoodforhypertensionintracerebralhemorrhagebutweshouldmakedefinitediagnosis,graspsurgicalindicationandtiming.Itisbestforhyperearlystageespecially.
【Keywords】HypertentionIntracerebralhemorrhageSurgicaltreatment.
高血压脑出血(hypertensiveintracerbralhemorrhage,hICH)发病率为50.6～80.7/10万人，以往多采用内科治疗，其病死率为50%～70%，生存率和致残率也高居不下[1]。近年来，随着CT的普及以及对脑出血治疗的观念改变，开辟了新的技术治疗途径，有效率达到80%，病死率则降到18.6%。但目前在HICH治疗方法的选择上仍一直存在争议，本文报道2008.8～2010.8我科收治的116例不同部位的高血压脑出血患者，采用不同方式的外科治疗，取得较满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组116例，男68例，女48例，年龄45～81岁，平均67岁，既往有高血压史40例。入院时测血压为140～220/95～130mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
1.2临床表现术前意识按GCS评分：8～14分48例，4～7分68例。有中枢性面瘫87例，肢体偏瘫103例。
1.3影像学表现全部患者均行头颅CT检查，其中一侧基底节出血89例，丘脑出血10例，小脑出血6例，单纯脑室出血7例，脑叶出血5例。其中丘脑或基底节出血破入脑室者31例。中线结构移位<0.5cm者33例，>0.5cm者77例。出血量以CT片逐层计算，血肿最大者约160ml，最小者约40ml。
1.4手术方法(1)本组116例中，采用大骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术或后颅窝血肿清除术57例。标准的手术方法:常规做颞顶部大骨瓣开颅，面积约10cm×10cm，切开颞中回进入岛叶，清除基底神经核区域血肿。后颅窝手术:常规后颅窝入路，进入血肿腔清除血肿，严密缝合后枕肌肉关颅。常规术后综合治疗，在控制血压、降低颅内压的同时注意保持气道通畅，本组病例中49例行气管切开术。(2)本组116例中，行小骨窗开颅血肿清除术63例。根据头颅CT检查显示血肿位置，在气管插管全麻下，一般距血肿表面最近部位头皮取直切口长约5cm，切开至骨膜，颅钻钻孔扩大骨窗直径约3cm，电凝硬脑膜后“十”字形切开，先用脑穿针试穿血肿腔抽出已液化血肿数毫升，以降低脑压及血肿定位，再切开皮质约2cm，用脑压板轻轻牵开脑组织，直达血肿腔，显微镜下清除凝血块及液态血肿，用双极电凝彻底凝固动脉性出血点，血肿壁的静脉性出血可用明胶海绵压迫止血。一般清除血肿总量的75%～85%，达到脑脊液流出、明显降低局部脑压或见到脑搏动即可，血肿腔内留置14号硅胶引流管持续外引流。术后应注意保持血肿腔外引流管的通畅，观察并记录引流液的性状和量，一般术后每24h引流出的脑脊液300ml左右为佳，其余术后治疗同前。(3)本组116例中，单纯侧脑室穿刺外引流术6例。根据头颅CT显示脑室血肿情况，选择单侧或双侧脑室外引流术，一般多行右侧脑室额角穿刺，手术可在全麻或局麻下进行，按常规脑室外引流术的方法进行，成功后置入10号硅胶制脑室外引流管脑室持续外引流，术后第2d行头部CT检查，2例血肿<10ml，拔管;4例血肿腔残存过半，可用尿激酶1万～2万U，用生理盐水稀释，自引流管注入血肿腔，夹管4～6h后松开，1次/d，引流3～7d即可大部或全部将血肿清除，再复查头部CT根据情况拔管，其余术后综合治疗同前。
2结果
本组116例中，大骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术57例，治愈54例，死亡3例为术后脑内再出血。小骨窗开颅清除血肿63例，治愈59例，死亡4例，其中1例为入院时就处于昏迷状态(GCS4～5分)，术后血压持续在180/120mmHg，意识状态改变不明显(GCS5～6分)，高热(T39.5-40.5)，术后1周左右合并多器官功能衰竭而死亡，1例死于肺部感染，1例死于心肌梗死，1例死于再出血。单纯侧脑室穿刺外引流术6例，治愈5例，死亡1例为家属放弃治疗。高血压脑出血是神经外科的常见病之一，是指脑实质内血管原因引起的出血，多为短暂性出血，一般认为高血压和它导致的慢性脑血管病变，如微动脉瘤、小动脉壁的脂质透明样变或脑淀粉样血管病变等是其基础病理改变。Zazulia等[2]认为血肿扩大发生在出血后6h内，尤其在3h内，出血点周围局部脑组织首先受到动脉血流冲击产生原发性损害，继而出现脑内血肿及脑水肿形成，局部颅高压引起脑组织移位，导致脑干受压扭曲，常为脑出血死亡的直接原因，病死率和致残率均较高。内科治疗脑出血主要是控制脑水肿、控制血压和预防再出血，但不能解除血肿对脑组织的压迫;而手术治疗确实挽救了一些危重患者的生命。当前对高血压脑出血的超早期手术能改善预后已基本达成共识，但其具体的手术适应证、手术方式尚无统一规定，普遍认为对于基底节区、皮层下、小脑出血的患者，如幕上出血>30ml，幕下出血>10ml，有轻、中度意识障碍或在保守治疗过程中意识障碍逐渐加深者，应考虑手术治疗[3]。而根据本组资料我们的体会:高血压脑出血应根据其出血部位、出血量、病情、患者年龄及全身状况等诸多因素综合考虑，选择个性化的手术方式，才能取得较好的疗效，具体如下。对于血肿量大，一般幕上表浅或基底节区血肿>30ml，中线移位较明显(>1cm)，且有脑疝表现者应积极行大骨瓣开颅、血肿清除及去骨瓣减压术，对于小脑出血较多者(如>10ml)也应骨窗开颅，清除血肿并减压。大骨瓣开颅血肿清除术是神经外科治疗高血压脑出血最常用的传统手术方法[4]，优点是血肿清除彻底，直视下止血可靠，可视病情去骨瓣减压，缓解颅内压增高。近年来随着显微神经外科技术的应用，特别是利用手术显微镜的放大及良好的照明作用，经外侧裂、脑沟入路，手术操作过程中脑组织牵拉轻，避免对脑皮质损害，疗效好。如不强行吸除血肿腔周壁及底部血块，一般不引起活动性出血。缺点是手术创伤大，时间长，出血多，对脑组织的牵拉较重，术后水肿反应重。对于出血后，处于脑疝早期的病例或血肿量在30ml以下或小脑出血<10ml的病例，可考虑行小骨窗开颅血肿清除术[5]。优点是这种手术时间短、创伤小，一般无需输血。既能彻底清除血肿，达到有效减压的目的；又可在直视下止血，止血可靠；还可避免穿刺造成血管损伤。该手术幕上者头皮可采用与外侧裂投影一致的直线切口，做直径约3cm骨窗，在颞上、中回切开皮质或分离外侧裂，经岛叶清除血肿。幕下者取枕外粗隆下5～6cm直切口即可。手术创口较小，术后继发脑损害较轻。缺点是难以完全吸除深部血肿，不易控制深部及血肿侧壁出血，减压效果较差。对于出血破入脑室者病情多较危重，预后多数不理想。我们在处理此类患者时，如破入脑室、脑室铸型，在血肿清除的同时，留置血肿腔10号脑室引流管行侧脑室持续外引流。术后并发症多，病程长，病死率高，如果出血破入脑室量少的患者，可单独留置血肿腔脑室引流管，术后辅以腰穿治疗。本组6例单纯脑室出血患者治愈5例，死亡1例(因患者就家属放弃治疗)。本组116例经不同手术方式治疗，生存103例，死亡13例，病死率为11.2%，其中1例为入院时就处于昏迷状态(GCS4～5分)，术后血压持续在180/120mmHg，意识状态改变不明显(GCS5～6分)，高热(T39.5～40.5)，术后1周左右合并多器官功能衰竭而死亡，4例死于术后脑内再出血，1例死于肺部感染，1例死于心肌梗死，1例为家属放弃治疗而死亡。纵观本组病例，我们认为高血压脑出血手术目的主要是减压，尽量多地清除血肿是减压的一种重要方式，有些与脑组织粘连较牢固的血肿块，不必强行取出，一般认为血肿周围脑叶与硬脑膜出现间隙是减压目的达到的标志，过分盲目清除血肿易导致再出血。由于高血压脑出血患者常同时合并其他多脏器损害且又多为老年人，对手术的耐受能力差，所以提高救治水平关键是有效控制血压，积极防治多种并发症。同时高血压脑出血患者术后再出血率不容忽视，虽然有些患者可获得二次手术的机会，但致残率高，而再出血时间大部分集中在首次出血后1周左右，术后血压控制非常重要，与术后患者病情平稳过度有密切联系，甚至决定着部分患者的病情转归。有效控制血压，可减少血肿复发的机会，当然血压控制不能过低，我们体会到术后血压控制在比其基础血压高10～30mmHg为宜，避免血压大幅度波动，以保证足够的脑灌注压，避免因血压因素使术后患者脑缺血缺氧损害加重。术后患者尽量减少体位改变，有条件者可使用气垫床，术后平卧位或健侧卧位，相对比较合适，尤其是减压彻底、血肿残腔大的患者，频繁改变体位及患侧卧位，可增加术后再出血的几率。总之，关于外科手术在治疗高血压脑出血中的作用及治疗手段仍存在一些争议[6]。本文报告116例高血压脑出血外科治疗的临床经过，对手术方式的选择、适应证和手术时机作了分析，术后综合治疗、防止并发症和积极地康复治疗对预后至关重要。
参考文献
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