孙永涛（黑龙江省医院南岗分院150000）
【摘要】目的讨论原发性肝癌CT诊断的意义。方法对患者进行CT检查，并根据图像表现进行诊断。结论巨块型肝癌：①肝实质内密度减低区，少数可为等密度，密度减低区内见密度更低区且呈多而小特点，密度更低区可为斑点状、条片状。少数外生性，可至盆腔。②边界可清，或不清，有包膜时，表现为在上述低密度肿块外缘见一低密度带“晕圈征”。③肿瘤可见钙化。④少数病灶内可见高密度出血影。
【关键词】原发性肝癌CT诊断
原发性肝癌在我国极为常见，其发病率在男性中占第3位，女性中占第4位，较欧美高5-10倍，发病年龄以40-50岁最多。按全国肝癌病理协作组1979年的标准，病理上分为三型：①巨块型：肿块直径≥5cm者，这一型最多见，占肝癌总数的31%-78%；②结节型：肿块直径<5cm者，特点是癌灶小而呈结节状，此型占肝癌总数的l9%-49%；③弥漫型：肿块直径小而分布广泛者(可遍及整个肝脏)，与肝硬化不易区分，此型最少见，占肝癌总数的1.5%-10%。早期肝癌诊断标准：①单个癌结节直径≤3cm；②两个小癌灶最大直径总和≤3cm。肝癌的血供：90%-95%来源于肝动脉，其他还可有门静脉、侧支循环和变异性的血管三种供血途径。在我国，绝大多数肝癌是肝硬化再生结节经多个阶段发展而形成，随着再生结节恶性程度增加，结节病变的肝动脉血流也增加，门静脉血流减少。肝癌的分化程度目前常用的是四级分法：l级为高分化。Ⅱ、Ⅲ级为中分化，Ⅳ级为低度分化。Ⅱ级和Ⅲ级多见，AFP多呈阳性，Ⅰ级与Ⅳ级分化者AFP阴性居多。巨块型以分化差的为多，结节型则以高分化为多。肝癌转移侵犯周围结构情况如下。①侵犯门静脉或肝静脉：形成肝转移灶，癌栓，门静脉干或肝静脉主干阻塞；②侵犯胆管(肝门区周围的肝癌)：引起阻塞性黄疸；③淋巴转移：肝门区淋巴结、胰周腹腔动脉旁、腹膜后(大血管旁)及胸骨后淋巴结、锁骨上淋巴结肿大；④侵犯肝包膜：转移到腹腔引起血性腹水；⑤血行转移：肺多见。
由于肝癌的部位、大小、生长速度、病程长短和有无并发症等多种因素的不同，其临床表现多种多样，早期多无明显症状。常见症状为肝区疼痛、腹部肿块及消瘦。并发症有：①肝癌结节破裂出血；②消化道出血；③肝昏迷。实验室检查：70%-80%肝癌AFP升高，但有10%-30%的肝癌为阴性。Ⅰ级和Ⅳ级AFP阳性率均低。肝硬化和活动性肝炎也可使AFP升高，故可出现假阴性和假阳性。AFP诊断标准：①AFP定量(放免法)测定>500ng/ml，持续1个月；②AFP200-500ng/ml持续2个月，排除其他AFP升高原因，如括动性肝病、妊娠和胚胎性肿瘤；③小肝癌AFP轻至中度升高，如持续时间长，应引起警惕。
[CT诊断]
1.直接征象
(1)巨块型肝癌：①肝实质内密度减低区，少数可为等密度，密度减低区内见密度更低区且呈多而小特点，密度更低区可为斑点状、条片状。少数外生性，可至盆腔。②边界可清，或不清，有包膜时，表现为在上述低密度肿块外缘见一低密度带“晕圈征”。③肿瘤可见钙化。④少数病灶内可见高密度出血影。
(2)结节型：①单结节：癌灶直径小于5cm密度减低区，可有或无密度更低区，有则数量少，1-2个，为条状或斑点状，无块状更低密度区；边界可清或不清，一般较清；肿瘤可见斑点状、斑片状或无定形钙化；少量(1.3%)病灶出血，病灶内见不规则密度增高影，肝包膜下积血。②多结节：多个直径小于5cm结节，散在分布于肝脏，结节中心多无密度更低区(因多结节型肝癌很少发生坏死)。
2.间接征象
(1)肝外形异常：表现为局部向外隆突。
(2)肝门移位及邻近器官移位：肝门位于肝左叶、右叶、方叶及尾叶之间，任何一叶有占位性病变时，都会使肝门变形移位。如右叶有占位性病变时，将肝门推向左侧。
(3)邻近器官移位：巨块型肝癌常使胆囊、胃及胰腺移位。
(4)门静脉癌栓：弥漫型、巨块型多见，结节型较少见；CT表现为门静脉增粗，扩大，分支直径大于主干或主干和分支门静脉不成比例，门静脉内见低密度缺损区。
(5)肝静脉和下腔静脉及右心房受侵犯：肝静脉或下腔静脉不规则狭窄，或局部压迹，或被肿瘤完全包绕。
(6)肝硬化征象：脾大、腹水等。
(7)肝门及肝内胆管扩张。
(8)肝门区、腹膜后淋巴结转移肿大。
3.增强表现①多数肝癌在强化后病灶缩小，边缘变得更清楚，中心坏死区无强化；②有些小肝癌强化后可变为等密度；③肝癌在“两快一长”扫描时，可在注射造影剂后1分钟内变为等密度，1分钟后变为低密度，呈“快进快出”的特点。肝癌在肝脏螺旋CT双期扫描中，典型CT表现为肝动脉期强化呈高密度，其强化方式可呈均匀一致性强化或不均匀强化；门静脉期呈低密度。少数直径≤3cm小肝癌肝动脉期呈低密度或等密度，门静脉期为等密度或高密度。门静脉、肝静脉、下腔静脉及右心房内癌栓强化后其内见低密度充盈缺损区。肝动脉期血管三维成像可较好显示肝癌供血血管。
[鉴别诊断]
1.肝再生结节CT平扫时为等密度病灶，增强后显示为高密度，并常突出于肝表面。螺旋CT肝双期扫描：肝硬化再生结节以门静脉供血为主，肝动脉期一般无强化，多为低密度；门静脉期与肝脏密度一致，反而显示不明显。肝癌以肝动脉供血为主，肝动脉期一般强化明显，门静脉期一般无明显强化。
2.肝局灶性脂肪浸润平扫时为低密度区，但病灶外形不规则，不呈圆块状，无占位表现，病变区内可见到正常走行的血管；增强后病变的范围及形态不变。
3.肝海绵状血管瘤肝血管瘤密度更低区呈“大而少”及形态不规则等特点；快速注射造影剂后1分钟内，病灶边缘出现分散的点状、条状或块状增强灶，随着时间的推移，病灶增强的范围逐渐扩大，而增强的程度却随之降低，分散的高密度增强灶逐渐互相融合，最后整个低密度瘤灶变为等密度，呈“晚进晚出”的特点。螺旋CT肝双期扫描肝动脉期多无强化，少数病灶边缘见分散的点状、条状或块状增强影；门静脉期病灶多强化并向中心扩展。肝癌密度更低区呈“多而小”；肝癌增强后，有时边缘稍致密，但这些致密边不形成分散的病灶，而且密度均低于同层的主动脉，又不随时间的推移像血管瘤那样致密灶的范围增大、边缘变模糊，以及密度降低。更重要的区别点是肝癌的增强效应短暂，在注射造影剂后迅速恢复到低密度，不像血管瘤那样，持续5-10分钟或更长的时间，呈“快进快出”的特点。螺旋CT肝双期扫描肝动脉期一般强化明显，门静脉期一般无明显强化。。
参考文献
[1]曾兵,吴恩惠,张云亭,白人驹,周济农,李复生,吕宝智.原发性肝癌的动态CT诊断[J].临床放射学杂志.1990年05期.