牡丹江市第二人民医院157011
【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石并T管引流术的手术方法及术后并发症的防治办法。方法：收治非急性炎症发作期胆总管结石合并胆囊结石患者64例，对手术方法、并发症及疗效进行分析。结果：62例成功施行手术，1例因胆总管下段结石嵌顿中转开腹手术，术后胆瘘1例，经保守治疗痊愈。后腹腔内少量渗血1例，经止血治疗痊愈；切口感染1例，经清创引流治愈；术后1例发现胆总管内残留结石，术后6周经窦道取石成功。结论：充分术前准备，选择患者合适，及时发现术中损伤，术后及时处理各种并发症，腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石并T管引流术是一种安全、理想的治疗胆系结石的手术方法。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除；T管引流术
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-092-01
胆囊结石为我国常见疾病，约15%的胆囊结石患者合并胆总管结石。近年来，伴随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜下胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准，但针对胆囊结石合并胆总管结石的手术方式尚无统一标准。目前此类腹腔镜术式包括腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流术或胆总管一期缝合术。本文就腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石并T管引流术的手术方法及术后并发症的防治办法进行分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
我院于2014年1月至2015年1月之间共收治非急性炎症发作期胆总管结石合并胆囊结石患者64例，其中男性患者40例，女性患者24例，年龄分布在30-76岁之间，平均年龄48岁。病程2个月-18年，平均14个月，均曾有胆系感染急性发作史，经输液抗炎保守治疗好转，症状至少缓解1月后再行手术治疗。术前经彩超或CT证实所有患者均为胆总管结石合并胆囊结石，6例患者合并肝内胆管结石。
1.2方法
在手术治疗前，我们需要对患者进行常规的彩超诊断或者CT诊断。手术时，我们需要使，患者取头高脚低位，略偏左侧卧位，常规施行四孔法手术。因本组患者都曾有胆囊炎或胆管炎发作史，腹腔内均存在不同程度粘连，首先分离粘连，分离出胆囊管后可暂不切断，做牵引胆总管用。显露胆总管，首先穿刺若抽吸出胆汁则证实为胆总管，于胆囊管与胆总管交汇处无血管区切开胆总管约1.5cm。
首先可用吸引器插入胆总管内加压冲洗取石，后再用取石篮取出位置较高结石，位置较低的肝内胆管结石也可用取石篮取出。取石完毕后需再次探查胆总管确保无残留结石，放置T管及引流后结束手术。
1.3统计学处理
本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS15.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发现P<0.05，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。
2.结果
所有患者中有62例成功施行手术，1例因胆总管下段结石嵌顿中转开腹手术，术后胆瘘1例，经保守治疗痊愈，手术成功率96.9%，手术时间平均70分钟，术后平均住院时间7天，均治愈出院。全组未出现死亡病例，其中出现术后并发症4例，发生率6.3%。术后腹腔内少量渗血1例，经止血治疗痊愈；切口感染1例，经清创引流治愈；术后1例发现胆总管内残留结石，术后6周经窦道取石成功。
3.讨论
3.1腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的优点
与传统开腹手术相比，腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，简单直接，是目前治疗胆道结石病的首选方法。但此类患者多合并腹腔感染及粘连，术中易出血，且胆道本身易出现变异，对医师的腹腔镜操作要求较高，因此仍易出现术后并发症。传统的开腹手术放置T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T管造影及残余结石继续取石提供方便。腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔粘连轻，T管窦道形成相对较晚，术后拔T管时间一般需要延长至3-5周，而常规开腹手术2-3周后即可拔除T管。腹腔镜胆囊切除术目前已基本取代了传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。
3.2结石残留引起腹腔或切口内感染
术中若发现胆道内泥沙样结石或结石较大难以取出，则考虑用手套或避孕套整块取石。一旦在取石过程中结石破碎并遗留在切口或腹腔内，不冲洗干净易引起腹腔或切口内感染。预防时一般采用生理盐水、碘伏棉球反复擦拭切口，或在腔镜直视下冲洗切口，放置T管及引流管前探查腹腔确保无结石残留。而且我们认为，腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石术后一期缝合切实可行，术后恢复快，平均住院时间短，但需严格把握手术指征，手术适应证应包括单纯胆囊结石胆囊炎合并胆总管结石，非肝内胆管结石。胰腺炎、急性重症胆管炎患者不建议采用本术式。
3.3术后胆瘘发生原因及措施
术后发生胆瘘的原因主要有以下几种，医师缝合技术不熟练，胆总管缝合不严密或者打结不牢靠都可致术后胆瘘；粗针粗线缝合胆管，针眼处胆汁外漏；手术中反复刺激胆总管，尤其是取石钳直接取石时更易造成胆总管水肿或痉挛，胆总管下段压力升高，容易引起胆瘘。我们认为术中采取以下措施来防止胆漏，选择3-0或更细的可吸收缝线缝合胆管，边距控制在1.5mm，且腔内打结以外科三重结为宜；在取石过程中切忌暴力，尤其在直接用取石钳取石中切忌用力过猛；缝合胆管完毕后，术中应自T管加压往胆管内注入60ml生理盐水，注意有无盐水自缝线处溢出。
3.4术中常见的出血原因
此类患者均曾有或现有胆系炎症，易在分离粘连及剥离胆囊床过程中引起出血；胆囊动脉或右肝动脉发生变异，在解剖过程中易伤及血管引起大出血；大多数患者合并黄疸，凝血功能欠佳，出血后常难以自凝。在预切开胆总管时，首先暴露出预切开处，后用电凝电灼其表面血管，可有效减少切开时出血。另外，尽量在炎症控制后手术或黄疸较重时首先行减黄治疗也可有效减少术中出血，术后出血多为胆囊窝创面的渗血，可应用止血药物或术中应用止血纱布治疗。
经过实践证明，充分术前准备，选择患者合适，在术中仔细操作，及时发现术中损伤，术后及时处理各种并发症，腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石并T管引流术是一种安全、理想的治疗方法。
参考文献：
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