【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)10-0144-02
【关键词】后腹腔镜单纯性肾切除手术配合
肾切除术是泌尿外科最常见的术式之一，随着泌尿外科腹腔镜手术的快速发展，腹腔镜单纯性肾切除术已经成为大
多数无功能良性肾脏疾病的首选治疗方法，和传统的开放手术相比，腹腔镜手术有明显优势，表现为并发症率和死亡率明显降低，术后止痛药量少，住院时间短和恢复快等方面[1]。我院自2003年4月－2008年7月采用后腹腔镜对52例患者行单纯肾脏切除术，使患者得到微创，安全、高效的现代治疗，现将手术配合体会介绍如下：
1临床资料
本组52例，男35例，女17例，年龄22－69岁，平均47岁，其中结石引起巨大肾积水并感染31例，UPJO1例，开放手术后输尿管中上段闭锁并肾积脓4例，无功能肾萎缩8例，结核性脓肾8例。术前均行B超，IVU，CT或MRI检查，健侧肾功能正常。肾脏良性病变提示患肾无功能。术前检查无手术禁忌症，临床诊断明确。
2手术方法
采用全身麻醉，健侧卧位，升高腰桥。于腋后线12肋缘下作一纵行约1－2cm小切口（A点），用长弯止血钳纯性分离肌层及腰背筋膜，伸入食指分离腹膜后间隙并将腹膜向腹侧推开，将自制水囊放入腹膜后腔，并注水500－700ml，扩张腹膜后间隙，3－5min后放水退出水囊。食指探入已扩张的腹膜后间隙并在其引导下分别在腋前线肋弓下及腋中线髂棘上2横指处做皮肤小切口，自穿刺孔各置入10mm和5mmTrocar并予紧密缝闭。后腹腔间隙充入CO2，气体压力10－15mmHg，腋中线Trocar放入窥镜，另两孔放入操作器械。沿腰大肌向头端分离，寻找到输尿管，沿输尿管向肾门游离至可见肾蒂血管，细心分离肾动脉，近心端用2个血管锁（HEM－0－LOK）夹闭，远心端用1个钛夹夹闭后，于近肾端离断肾动脉；同法处置肾静脉。于输尿管上段予以离断，残端7＃丝线结扎。钝性分离肾脂肪囊，将肾脏完全游离，切除的组织装入标本袋，将A点切口稍扩大取出。重新置镜观察，降低气腹压力至3－5mmHg，检查术野有无活动性出血，清理创面，留置腹膜后引流管，关闭切口。
3术前护理
3.1心理护理后腹腔镜单纯性肾切除术是近年来开展的新技术，患者对手术方法，手术疗效缺乏了解，存在疑虑，因此术前访视病人时，应向其介绍该术式的先进性，安全性和微创性以及术中可能出现的情况，以减轻患者的心理应激反应，取得患者的信任与合作。
3.2仪器准备Stryker腹腔镜、摄像头、显示屏、冷光源、气腹机、超声刀、电刀，不能高压灭菌的摄像头、光缆线，超声刀连接线术前薰蒸6h以上。
3.3器械用物准备除需准备腹腔镜基本器械物品外，还需准备的腹腔镜器械：30度腹腔镜头、HEM－0－LOK、钛夹钳、超声刀刀头，钛夹钉、血管夹、50ml注射器、自制水囊等。对不能高压灭菌的腹腔镜器械需用2%戊二醛浸泡10h灭菌[2]或采用内镜专用灭菌器灭菌。
4术中配合
4.1巡回护士配合
4.1.1建立静脉通道患者入手术室后，用留置针于患侧上肢建立一条静脉通道用于输注药物，行右颈内静脉穿刺用于监测中心静脉压补充血容量。
4.1.2手术体位全麻后，将病人置于健侧90卧位，头部和健侧肩下腋窝区垫软枕，防止臂丛神经受压，腰部垫枕，升高腰桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离，健侧下肢屈曲90度，患侧下肢伸直，中间垫以软枕，两上肢平伸于托手架上，用软枕垫好固定，用约束带在骨盆和膝关节处固定体位。
4.1.3将腹腔镜显示屏置于患者的头部正中位置正确连接好各种仪器的电源、接头，调节好冷光源的亮度，设定好
气腹压力。
4.2洗手护士配合
4.2.1建立腹膜后腔并放置Trocar：递手术刀在腋后线12肋缘下作一纵行约1－2cm小切口（A点），递长弯止血钳钝性分离肌层及腰背筋膜，递自制水囊放入腹膜后腔，并注水500－700ml以扩张腹膜后间隙，3－5min后放水退出水囊，递10mmTrocar置入。递手术刀分别在腋前线肋弓下及腋中线髂棘上2横指处做皮肤小切口递10mm和5mmTrocar置入，并递三角针7＃丝线予紧密缝闭。后腹腔间隙充入CO2，气体压力10－5mmHg，腋中线Trocar置入窥镜，第二助手扶镜。
4.2.2游离肾脏递主刀超声刀和冲洗吸引器以钝性、锐性相结合法游离肾脏，显露肾动静脉。
4.2.3处理肾蒂递2个HEM－0－LOK夹闭肾动脉近心端，远心端递钛夹夹闭，递内镜剪刀离断，同法处理肾静脉。
4.2.4游离输尿管递分离钳游离出输尿管，递钛夹钳夹闭后离断，残端递7＃丝线结扎。
4.2.5递标本袋将切除的组织装入标本袋中，递皮刀延长A点切口，取出标本。
4.2.6降低气腹压力至3－5mmHg，重新检查术野有无活动性出血，清理创面，留置腹膜后引流管，常规关闭切口。
5体会
5.1腹腔镜手术主要依赖仪器设备，其状态好坏直接影响手术效果[3]，因此巡回护士术前一日应检查仪器设备是否完好，并能熟练掌握腹腔镜的性能和调试方法，器械护士应熟悉手术的解剖结构，熟练掌握所有器械的性能及其拆装方法，以及相互间的配套使用。由于超声刀是术中的主要器械，所以一定要熟练掌握其仪器的性能，使用步骤，连接方式和注意事项。
5.2有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键[4]。为了扩大腹膜后空间，一般采用水囊扩张法来扩大腹膜后间隙[5]。在自制水囊时应注意,套扎导尿管时既不能太紧以免影响入水，又不能太松导致气囊脱落于后腹膜腔内。
5.3腹腔镜手术要求视野清晰，为此可将目镜在放入腹腔内之前擦干净并用含有0.5%碘伏的小纱块轻擦目镜避免镜面产生气雾而影响视野。
5.4对用消毒液浸泡消毒的内镜器械，使用前需用灭菌水彻底冲洗干净，尽量减少消毒液残留，同时应警惕过敏反应的发生，医护人员不用不戴手套的手接触戊二醛[6]。此外应严格遵守内镜器械的清洗，酶洗，消毒，保养方法，严格使用登记制度，方便查询。
参考文献
[1]张旭主编.泌尿外科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，2008：48.
[2]中华人民共和国卫生部，消毒技术规范，2002.
[3]谭家驹，张增勤，甄作均等.微创外科手术与麻醉.北京：科学技术文献出版社，2003：18－19.
[4]叶章群，张旭，陈忠，等。腹腔镜在泌尿外科的应用.临床泌尿外科杂志，2001，16：99－100.
[5]赫金瑞，那彦群，张晓春等.腹腔镜在肾囊肿治疗中的应用.中华泌尿外科杂志.
[6]钱火红主编.内窥微技术护理学.北京：人民军医出版社.2002：144.