摘要：目的探讨血清(1,3)-β-D-葡聚糖合并降钙素原（Procalcitonin，PCT）检测在侵袭性真菌感染中的临床应用价值。方法 收集2016 年1 月至2018 年12 月到某院医学检验中心临床微生物检验室进行血培养真菌阳性，同时进行G 实验和PCT 检测者数据，回顾性分析患者血培养报阳时间、药敏结果以及(1,3)-β-D-葡聚糖和PCT 水平变化。结果 两年间共分离131 株真菌，以非白念为主；报阳时间分析，白色念珠菌平均报阳时间最长为72 小时，明显迟于其他真菌；药敏分析未见对两性霉素B、制霉菌素和伏立康唑耐药株；真菌感染后患者血清(1,3)-β-D-葡聚糖水平明显升高，经有效治疗后白色念珠菌、热带念珠菌、新生隐球菌感染者葡聚糖水平明显下降（P＜0.001）；PCT 水平在白色念珠菌和热带念珠菌感染后升高显著，经有效治疗后显著降低（P＜0.001）；非常见真菌感染患者PCT 水平无显著变化。结论 综合血培养报阳时间、PCT 水平变化程度结合(1，3)-β-D -葡聚糖水平可以用于不同真菌感染的鉴别与疗效评估。
关键词：(1,3)-β-D-葡聚糖；降钙素原；真菌；应用价值
0 引言
近年来随着抗生素、激素和广谱抗菌药物的大量使用，导致真菌感染的发病率逐年增加,尤其是真菌导致的血流感染逐年升高,加上耐药性的不断出现,严重威胁着感染者的生命健康。因此，了解真菌感染的菌群分布及药敏情况以及感染病原菌评估与诊断，对临床合理用药具有重要意义，本文就回顾性分析近2 年我院真菌感染患者的临床信息，评估血培养联合血清（1，3）-β-D- 葡聚糖（G 试验）及PCT 检测在真菌感染中的应用价值。
1 材料与方法
1.1菌株来源
2016 年1 月至2018 年12 月到遵义医科大学附属医院医学检验中心临床微生物室进行血培养阳性，同时进行(1,3)-β-D-葡聚糖（G 实验）和PCT 检测者数据，去除同一患者分离的相同菌株，共获得真菌131 株。131 株菌中年龄从0～85 岁，其中婴幼儿8 例，儿童5 例，18～55 岁青壮年66 例，大于55 岁中老年52 例；标本主要来自静脉血、脑脊液和骨髓。
1.2方法
1.2.1 仪器与试剂
基于土质边坡非饱和-饱和渗流和DP5本构模型，引入非饱和土的基质吸力分量、抗剪强度方程和渗流方程，进行了非饱和-饱和渗流场与应力场耦合的边坡稳定性数值分析，结论如下：
血标本培养仪购自美国 BD 公司的 FX400 全自动血培养仪及配套的BactecPlus/F 树脂需氧培养瓶、Bactec Lytic/10 含溶血素厌氧培养瓶以及真菌培养瓶；细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的快速微生物细菌鉴定质谱分析仪MELIA VETEK2 MS 鉴定分析，同时用VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定仪进行药敏分析和K-B 法进行耐药复查及确认，判断标准严格按照最新2018 年美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准执行判定。使用北京金山川科技发展有限公司的（1，3）-β-D- 葡聚糖检测试剂盒，配套MB-80X 型真菌/细菌动态检测仪进行真菌检测。
（1）样品的处理。①颗粒样：任取有霉变的玉米100粒，用0.1%升汞水浸泡1 min，用灭菌蒸馏水浸泡3～4遍，置无菌平皿中备用。②胃内容物不做处理。
六个涂层试样以及无涂层的原始石墨片在1500 ℃空气中焙烧16 h后质量随时间变化如图5所示．从图5(a)可见：无涂层的原始石墨片在2.5 h后完全烧掉，1号～6号试样焙烧16 h后失重率W分别为69.45%，1.97%，-0.60%，46.06%，58.91%和0.58%；1号、4号和5号试样在烧后氧化失重明显，而2号、3号和6号试样在烧后失重不明显．进一步放大分析，从图5(b)可见，3号试样烧后没有氧化失重，相反略有增重，这说明3号试样抗高温氧化效果最好．
用一次性肝素抗凝管真空采血2.5 mL，4000 r/min 离心10 min 分离血浆，及时采用电化学发光法检测血浆PCT 水平，仪器为美国罗氏e601 及其配套试剂。
进一步分析了抗真菌治疗一周前后，患者血清(1,3)-β-D-葡聚糖及PCT 水平变化，发现真菌感染后患者血清中(1,3)-β-D-葡聚糖水平明显升高，部分严重患者甚至超出检测上限；经治疗有效后，其水平下降，其中白色念珠菌、热带念珠菌、新生隐球菌经治疗后葡聚糖水平明显下降（P＜0.001）；非常见真菌马尼尔菲真菌经治疗后下降更迅速。PCT 水平在白色念珠菌和热带念珠菌感染后升高显著，可达几十ng/L，经治疗后显著降低（P＜0.001）；光滑念珠菌、近平滑念珠菌、新生隐球菌感染后PCT 水平升高不如白色念珠菌和热带念珠菌明显，经治疗一周后PCT 水平下降，但下降比例无显著差异。马尼尔菲青霉菌感染患者因未持续检测PCT数据，故缺乏治疗后PCT 水平，具体见表4。
1.2.3 （1，3）-β-D-葡聚糖(G 试验)
测定用一次性无热原真空采血管收集静脉血 2 mL，以4000 r/min 离心10 min 分离血清，1 h 内进行G 试验。采用GKT-1M 真菌（1，3）-β-D- 葡聚糖检测试剂盒，严格按操作说明书进行。G 试验的正常参考区间是＜60 pg/mL。
药物敏感性分析发现，分离所得的各类真菌对两性霉素B、制霉菌素和伏立康唑100%敏感，新生隐球菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和白色念珠菌均有对氟康唑、伊曲康唑不同程度耐药株出现，具体见表3。
1.2.2 标本的分离、鉴定及药敏试验
1.2.5 统计学处理
分离的131 株真菌主要来自ICU 及EICU 科室，其次是神经内科和心血管外科，多为有严重疾病患者或者有着重大疾病患者，机体基础条件较差的患者，其他少量分离株科室归类在其他组内，具体见表2。
2 结果
2.1 131株真菌菌种分布及报阳时间分析
分离所得的131 株菌株中，以非白念为主，新生隐球菌分离34 株占比25.95%，其次是近平滑念珠菌分离32 株占比24.43%；而从报阳时间分析，白色念珠菌平均报阳时间最长为72 小时，明显迟于其他真菌，非常见真菌报阳时间最短，一般为24h 左右，故目的性真菌培养，应适当延长培养时间,具体见表1。
表1 真菌菌种分布及报阳时间分析
菌种 白念 光滑 近平滑 克柔 热带 隐球菌 其他样本量（n） 12 11 32 3 13 34 20报阳时间（h） 36.05～106.26 30.34～90.09 15.38～96.00 21.08～62.00 12.00～99.00 12.00～102.05 10.05～30.04平均报阳时间（h） 72h 31h 37h 50h 35h 45h 23h
2.2 131株真菌菌株科室分布分析
所有数据用 Excel 软件导出后进行统计并分析真菌分离情况、菌种构成、标本报阳时间、临床分布、药敏结果及与G 实验和PCT 检测结果符合率，并采用 WHO 推荐的WHONET 药敏分析软件分析药物敏感试验结果。
引种栽培后，需继续研究药材能否在引种地正常生长，以及药材品质的变化情况，以确定引种地是否适宜药材大面积生产以及药材适宜采收期，制定黄芩无公害栽培标准操作规程，进一步建立黄芩无公害生产体系，为中药材生产提供优良黄芩种质资源及药材产品。
表2 分离所得菌株科室分布分析
科室 ICU EICU 呼吸 心血管外 肝外 神外 急诊 神内 其他 合计样本量（n） 30 9 8 10 7 6 7 16 38 131构成比（%） 22.9 6.9 6.1 7.6 5.3 4.6 5.3 12.1 29.2 100
2.3各真菌药物敏感性分析
1.2.4 PCT 检测
表3 各真菌药物敏感性分析
注：AMB：两性霉素B，FLU：氟康唑，ITR：伊曲康唑，NYS：制霉菌素，VOR：伏立康唑，TRB：特比奈芬。
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2.4血清(1,3)-β-D-葡聚糖及PCT水平分析
全自动血培养仪报警提示阳性，取出阳性瓶，记录报阳时间。需氧瓶转种血琼脂平皿和巧克力平皿，厌氧瓶增加转种血琼脂平皿放厌氧袋中，真菌瓶转种血琼脂平皿和沙保罗平皿，35℃培养箱孵育 24-72 h。将分离检测有真菌生长的标本进行鉴定和药敏试验。用白色念珠菌ATCC64548 和白色念珠菌ATCC64550 进行质量控制，0.5 麦氏浊度，1：1 稀释。
表4 真菌感染者血清(1,3)-β-D-葡聚糖及PCT 水平分析
菌种 β-D-葡聚糖1 β-D-葡聚糖2 PCT-1 PCT-2白念 174.60±30.49 65.85±18.17＊＊＊ 15.57±2.06 8.11±1.21＊＊＊光滑 75.94±9.22 72.96±4.25 8.31±1.20 2.99±0.41＊＊＊近平滑 231.5±28.30 282.02±30.51 3.48±0.70 2.86±0.43＊＊热带 103.48±43.80 79.80±12.09＊＊＊ 25.78±2.66 23.68±3.13隐球菌 228.79±32.78 171.66±18.16＊＊＊ 9.41±1.60 10.03±1.76马尼尔 292.49±23.61 181.29±10.21＊＊＊ 0.488±0.16 --
3 讨论
目前，真菌感染越来越广泛和严重，Pfaller 等[1] 曾报道过念珠菌经血液感染已占医院获得性血液感染的第4 位，但因目前真菌感染检测技术欠缺等因素，直接影响真菌血液感染的早期诊断、早期治疗，从而导致高死亡率。过去的临床资料显示血培养标本中，念珠菌是真菌血液感染的主要病原体。最近，许、张等的研究也显示，血流感染真菌仍是以白念珠菌所占比例最高，同时其他非白念珠菌的比例有所上升，其中以热带念珠菌和光滑念珠菌比例增高为主[2-3]。魏等[4]的研究发现，分离的血液感染真菌病原体主要来源于胸外科、血液科和ICU，明显高于其他病房。可见危重症患者真菌血流感染发生率高，可能与存在多种易感因素有关，尤其是接受多种侵袭性操作患者[5]，血液科的患者真菌感染率增高可能与患者放、化疗和免疫抑制剂的使用有关。与上述研究结果不同，本研究分离的131 株真菌中以非白念为主，新生隐球菌分离34 株所占比例最高，其次是近平滑念珠菌和热带念珠菌，且报阳时间相近；白色念珠菌已不是真菌感染的主要病原体，这点与胡等[6]的研究结果相似。此外，白色念珠菌感染平均报阳时间最长为72 小时，明显迟于其他真菌，非常见真菌报阳时间最短，一般为24 h 左右，故临床若进行目的性真菌培养，应适当延长培养时间以,提高检出率和避免漏报。从分离阳性标本的科室来源分析见，131 株真菌主要来自ICU 及EICU 科室重症疾病患者，其次是神经内科和心血管外科科室，多为有着基础性疾病患者，其他各科室也有少量菌株检出，这点与魏凌等[4]的研究有相似之处。
另外，本研究分析了常用6 种抗真菌药物敏感性试验显示，药分离所得的各类真菌对两性霉素B、制霉菌素和伏立康唑百分百敏感，但新生隐球菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和白色念珠菌均有对氟康唑、伊曲康唑耐药株出现，非常见真菌未见对临床常用抗真菌药物耐药株。故抗真菌药物的应用选择上，对目前常用的抗真菌可能要有选择偏向。最近的一项研究提示，白色念珠菌感染患者首选卡泊芬净，尤其是高龄、多发创伤和侵袭性操作发生的白色念珠菌感染其治疗率达100%，且安全性高，不良反应少[6-7]。
（1，3）-β-D-葡聚糖广泛存在于除结核菌和隐球菌之外的几乎所有真菌细胞壁，占真菌细胞壁成分的50%以上，因其可与马蹄蟹的一种凝血G因子发生反应形成蛋白复合物，从而可以对其进行定量检测，且(1，3)-β-D-葡聚糖的检测有助于真菌感染的早期诊断[8-9]。降钙素原是无激素活性的降钙素(CT) 前体，健康人仅含少量PCT，全身性细菌、真菌、寄生虫感染和脓毒血症时，血浆PCT 异常升高，得到有效治疗后，2～3 天内恢复正常。研究显示PCT 升高程度与感染严重程度及预后有关，故可用于全身细菌感染和脓毒血症的辅助鉴别诊断、预后判断和疗效观察。本研究在他人的研究基础上，同时分析了真菌感染治疗前后(1，3)-β-D-葡聚糖和PCT 水平的变化，发现真菌感染后患者血清中(1,3)-β-D-葡聚糖水平明显升高，部分严重患者甚至超出检测上限；经治疗有效后，其水平下降，其中白色念珠菌、热带念珠菌、新生隐球菌经治疗后葡聚糖水平明显下降，而非常见真菌马尼尔非真菌经治疗后下降更迅速。PCT 水平在白色念珠菌和热带念珠菌感染后升高显著，经治疗有效后显著降低；光滑念珠菌、近平滑念珠菌、新生隐球菌感染后PCT 水平升高不如白色念珠菌和热带念珠菌明显，经治疗一周后PCT 水平下降，但下降比例不明显。这点与以往的研究PCT 更好的是用于细菌感染的检测与预后评估相似[10-11]。本研究还发现不同真菌感染其PCT 升高的水平不同，经治疗后PCT 水平的变化也与不同真菌感染相关。
综上所述，综合血培养报阳时间、PCT 水平变化程度结合(1，3)-β-D-葡聚糖水平检测，可以用于不同真菌感染的鉴别与疗效评估。
在他致富的道路上，付江录从没忘记自己最初创业时的艰难，更没有忘记玉素甫大叔对他的资助。从此付江录把这至真至纯的爱，带到了他的工作生活中，成为他一路献爱帮扶的力量。
图3表明本专科生和研究生的借阅人数在近5年呈现递增趋势，一方面与我校的招生数量增加有关，另外一方面也表明图书馆符合读者需求的程度在不断提高；教职工的借阅人数基本稳定，全英语实验班的借阅人数先增后减。
参考文献
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Value of Serum(1, 3)-β-D-dextran Combined with PCT in Invasive Fungal Infection
CHEN An-lin, ZHU Jie-hua, CHEN Ze-hui, DONG Ze-ling, YANG Huan, LIU Feng, GAO Song, ZHOU Ting, CHEN Xian-lian
(Laboratory Department, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou)
ABSTRACT:Objective To investigate the clinical value of serum (1,3)-β-D-dextran combined with Procalcitonin in infections of invasive fungal. Methods From January 2016 to December 2018, the patients' data whose blood culture was positive in the clinical microorganism laboratory of a hospital and G test and PCT test result were all collected.Then analyzed the time of reporting positive of blood culture, drug sensitivity results and(0,3)-β-D-dextran and PCT level. Results 131 fungi were isolated in two years, mainly were non Candida albicans，the average reporting time was 72 hours of Candida albicans, obviously longer than other fungi. The drug sensitivity analysis have shown there were no drug-resistant strains to amphotericin B, mycoxin and voliconazole； Serum (1,3)-β-D-dextran levels were significantly increased in patients with fungal infection, and dextran levels of Candida albicans, Tropical Candida,and Cryptococci neoplasm infections were significantly reduced after effective treatment(P＜0.001)； The level of PCT increased significantly after Candida albicans and tropical Candida infections, and decreased significantly after effective treatment(P＜0.001)； There was no significant change in the level of PCT in patients with uncommon fungal infection.Conclusion Combined blood culture time and the levels of (1,3)-β-D-dextran and PCT can be used for identifying and evaluating the efficacy of different fungal infections.
KEY WORDS:(1,3)-β-D-dextran； Procalcitonin； Fungi； Application value
中图分类号：R756
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.015
本文引用格式：陈安林,朱杰华,陈泽慧,等.血清(1,3)-β-D-葡聚糖合并PCT 检测在侵袭性真菌感染中的应用价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):39-40,50.
标签：真菌论文; 聚糖论文; 念珠菌论文; 水平论文; 患者论文; 医药论文; 卫生论文; 内科学论文; 传染病论文; 真菌与放线菌传染病论文; 《世界最新医学信息文摘》2019年第86期论文; 遵义医科大学附属医院检验科论文;