【关键词】胆道疾病胆道再手术护理干预
ClinicalAnalysisandNursingInterventionofthepatientwithBiliaryTractReoperation.
Yangya-mei，Haofang，Tongxiao-qin.(the2ndGeneralSurgeryDepartment，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu，Sichuan610072，China)
【Abstract】Objective:Toexplorethereasonofthereoperationinbiliarytractandthenursingstrategy.MethodsWereviewthecauseofthedisease、themodusoperandiandthenursinginterventionof206patients，whosufferedthe2ndbiliarytractsurgerybetween12，1997-12，2003.Weanalyzeeveryfactor’seffectandadoptthenursinginterventionaccordinglyforpatient’searlyrehabilitation.ResultsTherecurrenceand(or)residualofthegallstonesoccupies83.5％（172/206）amongallthepatients，andthetumoris4.4%(9/206)、theinjuryis3.9％（8/206）andtheotheris8.3%(17/206).Thepostoperativecomplicationsinvolve9caseswithinfectionofincisionalwound、9caseswithpulmonaryinfection、4caseswithintra-abdominalabscessand3caseswiththestomafistulaafterthecholedochojejunostomy.204caseshavebeencuredanddischargedwiththecarefulnursingandthefavourabletreatment，only2diedoneforliverfailure，andtheotherfortoxicshock.Thehospitaldayis7-25days，andtheaverageis16days.ConclusionToevaluatethepatient’smentalandhealthstatusexactlyandtocarryoutthenursinginterventionintimearebenefitforthepostoperativerecoveryofthepatient.
【Keywords】BiliarytractdiseasesBiliarytractreoperationNursingintervention
胆道结石具有高发生率、高复发率与高并发症率等特点，因此胆道再次手术率高，是肝胆外科有待解决的难题，而且胆道解剖部位的特殊性及生理功能的复杂性，使胆道再手术复杂性和风险增加。再次手术加重了患者的负担，也增加了手术难度，使患者机体抵抗力低，思想压力大，给临床护理也增加了一定的困难，对围手术期护理提出了更高的要求。四川省人民医院1997年12月至2003年12月共施行各类胆道再次206例，本文通过对206例再次胆道手术的原因及患者围手术期的护理措施进行探讨，旨在进一步提高再次手术的护理水平，现结合文献分析总结如下：
1临床资料
1.1一般资料本组男86例，女120例，男女之比为1：1.4；年龄16～84岁，平均52.3岁。206例多次胆道手术患者，首次在我院作手术者22例，外院手术者184例。206例再次胆道手术患者首次行胆囊切除者39例；首次行胆道探查术111例；首次手术行胆总管囊肿引流术2例，再转院行胆总管囊肿切除和肝总管空肠Roux-Y吻合；首次发现胆管癌4例，再转我院行行根治术；肝内胆管结石首次行胆道外引流和(或)肝叶切除术后结石复发和（或）残留47例；胆囊切开取石所谓“微创”手术后再发结石3例；详见表1。
1.2手术方式再手术距首次手术最短8小时，平均3.5年。择期或限期手术189例，2次以上手术50例，3次以上手术4例。98例行胆道探查和(或)总管切开取石，其中24例同时行肝叶切除；29例行胆总管空肠吻合Roux-Y吻合术；57例行胆道镜取石术；9例恶性肿瘤分别行根治性切除术、内外引流；6例行残余胆囊的切除；2例胆总管囊肿行囊肿切除胆肠Roux-en-Y吻合；6例分别行引流、止血或修补术等。详见附表。
2结果
本组治愈204例，死亡2例。死亡原因1例为肝功能衰竭，1例为中毒性休克。术后并发症：切口感染9例，肺部感染等9例，腹腔脓肿4例，胆肠吻合口漏3例，经非手术治疗均痊愈.胆道再次手术因结石复发（或）残留占83.5％（172/206）、肿瘤占4.4%(9/206)、损伤占3.9％（8/206）其他占8.3％(17/206)。
3护理干预
3.1术前护理
3.1.1心理护理由于再次手术对患者是又一次精神及肉体的创伤，常惶恐不安，担心术后效果，因此对手术缺乏信心，此时心理护理显得非常重要。护理上，我们根据病史和阳性体征及各种检查资料并及时和管床医师沟通，了解再次入院的原因，针对不同的原因而对患者进行心里疏导。本组患者手术前心理负担往往很重，由于医疗知识较缺乏，对疾病的认识不足，会对再次手术失去信心。因此，这一阶段护士要耐心做好患者及家属的解释工作，多做疾病相关知识的介绍，尤其要多重点介绍成功病例，使患者及家属重塑信心。
3.1.2术前营养支持护理再次胆道手术患者，一般情况均较差，多伴有胆道感染，低蛋白血症，黄疸，肝功能损害及胆汁性肝硬化等。而对于有引流管者，由于胆汁长期大量丢失，可出现水电解质酸碱平衡紊乱及胃肠功能失调，可加重营养不良。无引流者亦可由于胆道结石梗阻及胆道感染导致肝功能损害加重，增加再次手术的危险性。二次手术前不适表现：黄疸46例占22.3%，低蛋白血症54例占26.2%，腹痛109例占52.9%，发热56例占27.1%。因此术前控制胆道感染，纠正低蛋白血症，改善肝功能，纠正水电解质絮乱，对增加手术的成功率有很大的裨益。MullerL[1]认为，在术前7-10d给予合适的营养支持能改善多数营养不良病人的营养状况，使术后并发症发生率得以减少。因此，在临床中，我们引导患者进食高蛋白高热量低脂食物，做好详细饮食指导，遵医嘱给予输入人体白蛋白及血浆。有感染征象患者遵医瞩禁食。本组病例中68例术前出现不同程度的胆道感染及肝功能损害，均在术前使用护肝、营养药和在护士指导下进行饮食近1周时间后，才进行二次手术。
3.1.3术前检查护士应了解各项检查的适应症和诊断意义，掌握检查前的准备及检查后的护理，并向患者解释检查的重要性。在胆道疾病的首次外科治疗中，超声检查往往强调胆囊疾患而忽略总胆管全部状况的观察，医生对胆道系统的详情了解不够，手术只行单纯胆囊切除，胆道系统其他问题未得到处理[2]。因此再次胆道手术患者的术前检查更显重要；而在胆道的再次手术前，许多患者因第1次手术时已做过检查，对普通检查有抵触；而对某些有创术前检查则怀有恐惧感。本组病例中有1例患者因第1次手术前做ERCP检查后出现了胰腺炎的并发症，故对此检查非常抗拒，通过我们对患者再三讲解各项检查的必要性及为预防胰腺炎的出现将采取的一些措施，患者坦然接受了此检查，检查后未出现胰腺炎等并发症，从而顺利的完成了手术。另2例黄疸患者术前需做PTC，因黄疸患者常会出现皮肤瘙痒症状，认为留置了引流管，洗澡很不方便。护士通过指导患者正确的洗浴方法，嘱其勿淋浴，采取盆浴或擦浴，必要时应用炉甘石洗剂；另外，我们还指导患者避免情绪激动或活动量过大而出汗，以免加重患者皮肤瘙痒症状，通过耐心的指导，患者顺利配合完成了检查。
3.2术后护理
3.2.1病情观察除常规观察生命体征及一般情况外，重点观察一下几点：1)黄疸的观察：结石、炎症、肿瘤可造成胆道梗阻，使胆红素代谢，排泄发生障碍，出现全身黄疸，因此是观察肝胆功能重要指标。2)胆道感染的观察：当胆道系统发生感染时，可产生右上腹阵发性绞痛、寒战、高热及黄疸，甚至出现休克。胆道感染一般经过T管引流，配合抗生素的使用可以很快缓解。但是部分患者，因为T管引流不畅加上细菌感染或营养状况差等诸多原因，使得胆道感染症状反复，甚至加重，出现休克。此时，我们就应该注意观察每日胆汁的量以及颜色，做到对异常情况的早发现、早处理。3)出血的观察：术后早期出血多为止血不彻底或结扎血管线脱落所致，故应严密观察腹腔引流管，出血性液100ml/h，持续3h以上，应立即报告医生处理，若出现休克征象要保镇静，配合抢救。本组病例中有4例患者出现术后出血，其中3例腹腔内出血，1例为胆道出血，4例患者均是护士观察病情及生命体征发现异样后立即通知医生，经积极抢救并再次手术止血后均痊愈出院。
3.2.2并发症的护理1）肺部感染：对于术后的患者，我们注重维持手术后呼吸道通畅，密切观察病人的呼吸频率、节律和幅度的改变，动态监测血氧饱和度的变化，一旦有变化，及时通知医生做出相应的处理，同时，我们还提倡术后6h后半卧位休息，既可以减轻疼痛，有利于切口的愈合，又可以增加肺通气量，还可以防止膈下脓肿的发生。辅助氧气疗法是肺部感染患者的一种重要辅助治疗手段。护士要掌握好吸氧时间及给氧量。术后一般以低流量给氧，对于严重呼吸衰竭、血氧分压严重降低者，可辅以短时间高流量给氧。加强患者呼吸道护理，采取“湿”“翻”“拍”“咳”等综合措施。定期翻身，胸部叩击，用氧气雾化吸入，促进排痰，同时保证氧供[3]。呼吸功能低下的高龄患者术后易出现低氧血症。本组9例术后肺部感染，其中1例78岁患者出现呼吸功能衰竭，口唇发绀，血气PaO25.4-6.8kPa，PaCO28.9-11.8kPa，及时行气管插管，呼吸机辅助呼吸等抢救治疗后病情得到控制。2）压疮的预防：此类病人创伤大，管道多，卧床时间长，营养情况差，机体抵抗力低，尤易发生压疮。我们特别加强基础护理，保持床单元的清洁、平整，还要注意翻身，至少每2-4小时翻身1次。给病人放置正确体位和姿势，使用软枕、海绵垫、溃疡贴等保护用具，必要时给予睡气垫床。本组有5例患者发生骶尾部皮肤破损，经溃疡贴外敷保护创面、促进创面愈合、加强营养支持、勤翻身等积极措施后，患者骶尾部压疮愈合良好，康复出院。
3.2.3各种引流管的安全护理多数患者术后带有引流管，常见有T管、腹腔血浆引流管、空肠营养造瘘管、胃造瘘管、十二指肠造瘘管、胃管、尿管等。其中，T管的护理较普遍也较重要：告知患者及家属T管留置的目的和意义，患者清醒后翻身或下床活动时也要反复告诫其保护好T管，护理更换引流袋时须小心牵拉，防止T管移位。另须注意区别T管和腹腔引流管，以防误拔除T管，如不慎拔除T管应及时报告医生，以便及时处理[4]。密切观察T管引流液的颜色、量和性状，有无鲜血或碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄疸消退情况。本组有2例患者“T”管引流出血性胆汁，通知医师后，除给予止血药静滴外，局部治疗采用生理盐水+去甲肾上腺素+抗生素的溶液持续冲洗胆道，取得很好效果，原理是：①去甲肾上腺素能迅速使局部血管痉挛，有利于血栓形成。②抗生素能局部杀灭和抑制细菌，直接控制胆道感染，减轻胆道出血[5]。另外，我们也十分注重保持胃肠减压、十二指肠造瘘管的引流通畅。十二指肠血运差，而且胃、十二指肠和肝脏有大量的消化液分泌，如果这些消化液没有顺利排入空肠或者造瘘管引流不畅会导致局部肠腔内压升高，再加上消化液的侵蚀，从而不利于修补处的愈合，因此，保持引流管的通畅，使其处于空虚状态非常重要。识别每根引流管并做上标记，分别接上吸引器和引流器，妥善固定防止脱落。术后我们也向患者及其家属强调胃管及十二指肠减压的重要性和目的，以免自行拔除。本组大部分患者强烈表示出对胃管的不适及不接受，通过护理人员的耐心解释和开导，最后都能理解和配合。本组患者有3例术后1-2日胃肠减压引流欠通畅，2例予生理盐水20ml冲洗后通畅，1例重新调整位置后引流通畅。
4讨论
据陈晓鹏[6]等对胆道再手术原因归类，发现胆管结石占70.93%-73.83%，Topchiashvili[7]等认为胆管结石占26.8%，肿瘤占18.9%，Oddi括约肌狭窄占10.3%，胆管损伤占12.1%。说明再手术均以胆管结石(或伴胆管狭窄)仍然是胆道再手术的主要原因，通过对本组206例再次胆道手术的护理，我们认为：护士有必要了解患者再次手术的原因、胆道再次手术方式并针对不同的病因和手术方式在护理措施上而有所侧重。
术前做好心理疏导工作、纠正营养不良状况、术后密切观察病情变化、预防并发症、做好各引流管的护理非常重要。通过精心护理，本组90%病例能排除各种心理障碍，迎接再次手术并积极配合术后护理工作，恢复顺利。其中2例患者因肝功能衰竭、中毒性休克而抢救无效死亡，其余204例患者均痊愈出院，效果满意。
参考文献
[1]MullerJM·Indicaionsandeffectsofpreoperativeparenteralnutrition[J]·WorldJSurg，1986，10(3)：53.
[2]范德标，许建平，简锋.胆道再次手术68例临床分析[J].中国普通外科杂志，2007，16（2）：189.
[3]夏玲，陈家琴.162例高龄胆道疾病患者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2007，42（10）：897.
[4]颜爱娜.胆道手术T型管引流的护理体会[J].福建医学，1998，20(6)：149.
[5]钱岩法，周蒙滔，张启瑜.31例胆道出血的临床处理[J]肝胆胰外科杂志，2003，15(1)：52.
[6]陈晓鹏，史良会，芮景等.胆道再手术10年变迁及其新认识[J].肝胆外科杂志，2007，15（6）：441.
[7]TopchiashviliZA，Reoperationonbiliaryfracts.khirurgia.1999(1)：25.