雷泓
（贵州省黔南州人民医院肾内科558000）
【摘要】近年来，多种血液净化技术用于救治急性中毒，并取得了一定疗效，常用的有血液透析、血液灌流、血液滤过等血液净化方式，本文主要探讨了常用血液净化技术在急性中毒救治中的临床应用。
【关键词】血液净化技术急性中毒临床应用
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0048-02
血液净化疗法已经有六十年左右的历史。二十世纪30年代年，Abel等即用火棉胶制成透析器，成功地进行了活体动物透析试验，并将透析器取名为“人工肾”；1943年Kolff将醋酸纤维膜“人工肾”用于临床抢救急性肾衰获得成功，迎来透析疗法的新纪元。自1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗一例中毒患者以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物，如血液透析、血液滤过、血浆置换等[1]。
一、血液净化的基本原理
1、血液透析
血液透析基于扩散原理，通过一层半透膜，将小分子量和高水溶性的物质去除掉。只有分子量小于600U和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。根据膜平衡的原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接，两侧可透过半透膜的分子（如水，电解质和中小分子物质）跨膜移动，达到动态平衡，从而使血液中的代谢产物，如尿素，肌酐，胍类等中分子物质和过多的电解质，通过半透膜弥散到透析液中，透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，从而清除体内有害物质，补充体内所需物质[2]。
2、血液滤过
血液滤过是基于滤过原理，通过一层半透膜和压力梯度，将血浆和溶于其中的分子量小于40000U物质过滤掉。血液透析滤过则结合了两者的特点。溶质随溶液同方向运动，促进溶液运动的动力是存在于膜两侧的压力差。血液滤过是模仿肾脏的工作原理来清除溶质的。将患者的血液通过连接管道直接引入血液滤过器，通过滤过压和利用滤过膜对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出，未被滤过的大分子物质和血液的有形成分连同置换液一道，经回路系统回输到体内，从而达到血液净化的目的[3]。与血液透析相比，血液滤过对大、中分子毒素的清除效果优于血液透析，但其对小分子的毒素的清除则较差；另外，血液滤过能迅速清除水分，且对患者的血流动力学影响较小。
3、血浆置换
血浆置换则是将患者身上的血浆全部或部分地置换掉。尽管许多毒物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的理化特性，实际上很少能完全符合其动力学特性而被大量有效地清除[4]。任何血液净化技术都是将毒物从血液或血浆中去除，而这取决于毒物的血浆浓度，后者直接与其分布体积有关。只有分布体积小于1L/kg的毒物，即毒物在血液中的含量高于存在于机体的含量，才能通过血液净化技术被有效地清除。另外，除了血浆置换外，只有血浆中游离的毒物才能被清除，因此毒物与血浆蛋白的结合力必须较弱，其结合的量至少小于60%。最后，血液净化技术去除毒物的能力当然应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率，血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上。
二、血液净化技术的临床应用
1.血液透析虽然理论上众多毒物都可被透析，实际上很少完全符合毒物动力学标准并有确切的临床疗效。(1)有绝对血液透析指征的毒物如：甲醇，锂盐等。甲醇的血液透析清除率为95～280ml/min，而肾清除率只有1～31ml/min。在血透中，血浆半衰期为2.2～3.8h。血液透析至少要持续8ｈ直至血中测不到甲醇或者代谢性酸中毒完全纠正。急性甲醇中毒的预后取决于甲醇和甲酸的尽快清除，血液透析必须在毒物引起不可逆的组织损伤之前进行。(2)有相对血液透析指征的或者可能有效的毒物包括：乙酰水杨酸，硼酸和硼酸盐，溴化盐等。(3)无透析指征的或未被证明有效的毒物有：大部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等[5]。
2．血液滤过近几十年来，血液滤过或血液透析滤过经常用于急性肾功能不全和多脏器功能障碍。相比于血液透析，它们能将分子量较高(40000U)的毒物清除掉并在血流动力学上使危重患者较易耐受[6]。血液滤过被报道曾用于铁中毒(和去铁胺合用)、铅中毒(与EDTA合用)、地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、福尔马林等，然而没有一篇涉及毒理学或临床改善的依据。Domoto等报道在一例普鲁卡因酰胺中毒患者中，Ｎ-乙酰基普鲁卡因酰胺的血液滤过清除率为23.1ml/min，而血液透析滤过清除率为40.7ml/min[7]。
3．血浆置换从毒物动力学角度，只有毒物的存在完全限制于细胞外或血液中的急性中毒才有血浆置换疗法的适应证。然而实际上这些方法只能置换非常有限的毒物，从滤过角度几乎没有临床指征。
参考文献
[1]黎磊石,季大玺.连续性血液净化[J].南京：东南大学出版社，2004:10．
[2]王质刚，连续血液净化疗法研究进展[J]中国中西医结合肾病杂志，200I，2(8).
[3]廷岚．药物毒物中毒的血液灌流治[J].卫生职业教育，2004,22(7):61.
[4]胡家,李艳.血液净化疗法在急性毒中的应用[J].中华急诊医学,2005,6(14):525-526.
[5]付捷，陈贤，黄访英等．血液净化法在救治重症急性中毒中的应用[J].中国全科医学,2007,10(24):2069.
[6]王质刚.血液净化学.北京:科学技术出版社,1992,220-226.
[7]王海燕.肾脏病学,第2版.北京:人民卫生出版社,1996,1459-1460.