王登艾（江苏省滨海县人民医院江苏滨海224500）
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0214-02
【摘要】目的探讨ICU气管插管患者非计划性拔管(UEX)原因，总结安全的护理管理对策，预防非计划性拔管的发生。方法对我院ICU2010年2月-2011年8月185例经口气管插管患者及6例非计划性拔管患者的临床护理资料进行原因分析并提出相应的护理对策。结果发现其发生非计划性拔管与固定不牢靠、未采用适当的肢体约束措施、病人不能耐受经口插管、未充分有效使用镇静剂以及护理人员相对不足有关。结论我科通过提高护理人员的防范意识及能力，严密监控高危人群，选择稳固的固定方法、采取适当的肢体约束、有效的镇静及规范护理操作等措施降低了UEX的发生率。
【关键词】非计划性拔管护理因素安全
非计划性拔管(UEX)是未经医护人员同意，病人插管拔除或插管脱落(包括医疗操作脱落)，也包括医护人员操作不当所致拔管，成人气管插管的并发症最常见的是非计划性拔管[1]。非计划性拔管的危害性使重插管率增加，增加院内感染的机会[2]。一旦发生UEX事件，可导致患者的窒息，气道损伤，再感染肺炎，再气管插管困难，甚至死亡；还可造成患者延长住院天数，增加患者医疗费用，并带来医患纠纷的隐患，重视安全管理是医院管理活动的重要内容，护理安全是衡量护理服务的重要指标之一。ICU是高技术、高风险部门，加强安全管理、保证病人安全已引起各级部门的高度重视。2010年2月-2011年8月我院ICU经口气管插管185例，发生非计划性拔管6例，现分析其原因并提出相应安全管理措施和护理对策。
1临床资料
2010年2月-2011年8月我院ICU经口气管插管185例，发生非计划性拔管6例；男4例，女2例；年龄22岁-78岁，平均41岁；重型颅脑损伤术后2例，一氧化碳中毒1例，有机磷农药中毒1例，慢性阻塞性肺疾病2例。6例非计划性拔管均为经口插管行机械通气，在行机械通气过程中病人自行拔除管道。3例病情稳定，于非计划性拔管发生后立即开放气道予面罩吸氧，氧流量为6L／min，观察血氧饱和度在97％以上，呼吸平稳，血压稳定未再行重新插管；3例病人呼吸急促，血氧饱和度不能维持在90％以上，即予重新插管行机械通气。
2非计划性拔管原因分析
2.1护理因素固定不牢固，由于病人烦躁，口腔不停地咬合动作和头部的摆动导致固定好的盘带松脱；为病人行口腔护理时单人操作，松解盘带时病人躁动致意外拔管；评估病人不准确，未能预见性有效约束病人四肢。
2.2存在经口插管的独立危险因素病人经口插管，口腔长时间张开导致病人不适，不能耐受插管，6例非计划性拔管均为经口气管插管。
2.3医疗因素有效镇静剂使用剂量不足。本组2例病人准备脱机已停用镇静剂，4例病人未能达到理想镇静、镇痛水平。
2.4人员因素非计划性拔管3例发生在夜间，2例发生在中午，1例发生在交接班期间，与护理人员不足有关。
2.5病人的因素病人因疼痛和不舒适，清醒后或镇静剂未到理想水平，对气管内置管难以耐受。且非计划性拔管可发生在任何年龄。
3护理安全管理对策
3.1安全教育常抓不懈对存在和潜在的安全问题组织护理人员讨论，通过已经发生的拔管事例，查找原因及潜在的护理安全因素进行分析，强化护理人员对护理安全的认识，提高护理人员对风险管理的意识。
3.2对护理人员进行培训对护士加强了专科技术培训和管理，尤其是对低年资护士进行重点培训，使她们能充分认识UEX的风险因素，掌握UEX风险评估技巧，熟悉与气管插管患者的沟通技巧，如用图片、画板、手势、摇头、点头等与患者交流情感，以增进了解患者内心的情感和需求。并知晓发生UEX时的紧急预案及处理流程[3]。出现UEX事件后我科按照PCCA循环的方法，进行分析讨论，找出原因，制定相应护理对策。通过培训，提高我科护理人员对UEX的防范意识和能力，使UEX的发生率有了明显下降。
3.3实施保护性约束。对有拔管危险因素的患者采取适当的约束，在ICU因多种原因可导致患者意识障碍、烦躁不安，如术后麻醉未清醒或语言表达不清的高龄患者，对留置气管插管极不耐受等。这些都是潜在的有意和无意拔管的危险因素。因此，我科针对有拔管倾向的患者，在充分解释、尽量减少患者不适的基础上，采取适当的肢体约束，并协助被动活动，从而阻止了UEX的发生。
3.4改进气管插管导管的固定方法.选择稳固的固定方法在UEX发生中，气管插管时因导管固定不牢而致脱落的有24例，占20％。因此在固定气管插管上寻求一种稳固有力的固定，是十分重要的4。2011年前，我科固定气管插管的方法与固定胃管的方法相似，导管常常会自行脱落或滑出。2011年2月以来，我科采用了一种气管插管固定器的固定方法，它可以牢固的固定气管插管，避免插管固定不牢引起插管滑脱或患者的自行拔管，同时还能进行口腔的清洁护理，改善病人的生存质量。但因这种固定器价格较贵，目前尚未能普遍使用。
3.5合理使用镇静剂镇静剂的使用是防止UEX发生的重要手段之一。若气管插管患者不予以持续镇静，往往患者会因气管插管所致或烦躁而自行拔管。用APACHEll评分，对20±10分的患者进行重点监护，结合其伴随的临床症状.选择最佳的镇静方案。由于合理有效地使用镇静剂，降低了UEX的发生率。
3.6规范护理操作，减少失误在UEX的风险因素中，因护理不到位，未满足患者舒适需要，护理操作疏忽或动作不当，以及忽视患者其拔管倾向而未进行有效约束等，这些都是因护士工作的失误造成UEX的发生。针对以上护理工作中的薄弱环节我们进行了护理干预，采取相应的措施：
3.6.1在为气管插管患者做基础护理，行口腔护理，翻身拍背等护理操作时，应双人合作，扶助气管导管，不可过分牵拉导管；
3.6.2严密监护易发UEX的高危人群，尽量满足患者各方面需求，对谵妄和烦躁患者，如约束肢体不能解决问题时，应通知医生给予镇静剂，并注意用药后的反应；
3.6.3对有拔管倾向患者，护士应有预见地约束肢体或采取相应措施，尤其是护士夜间换班时或者护士换班前后lh时更要严格监控。因病情不能使用镇静剂、患者又较烦躁时，护士因有其他工作不能守在床边时，可嘱其他护士或实习生守在床旁防止UEX发生。
总之，在ICU住院的大多数患者因病情危重都需气管插管进行机械通气来挽救其生命。而气管插管后因多种原因所致的不适使患者难以忍受，造成了UEX事件时有发生。从ICU非计划性拔管原因的分析，提示应加强ICU护理安全管理。针对ICU易发生UEX的高危人群，我科通过提高护理人员的防范意识及能力，严密监控高危人群，选择稳固的固定方法，采取适当的约束和有效的镇静等降低了UEX的发生率。
参考文献
[1]段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学：护理学分册，1999，18(10)：457.
[2]沈犁.气管插管病人非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41(1)：70.
[3]黄秀午.ICU护理风险事件的原因分析与防范[J].淮海医药，2007，1(25)：66.
[4]陈爱萍.经1：3腔气管插管两种固定方法的效果对比[J].中华护理杂志，2005，12（40)：927.