许小暑（株洲市石峰区北雅医院湖南株洲412004）
【摘要】目的观察呋塞米治疗顽固性心力衰竭的治疗效果。方法将60例符合诊断的顽固性心力衰竭的患者随机分为治疗组30例和对照组30例。对照组组予以常规强心、利尿、扩血管等对症支持治疗，治疗组在此基础上予以呋塞米持续泵入。两组均7天为1疗程，连续观察治疗2个疗程。结果治疗组在总有效率，有效率及心功能指标改善方面，均明显优于对照组(P<0.05),而且在伴随症状胸闷、气短、喘促等积分改善情况，亦较对照组有显著性差异（P<0.05）。结论呋塞米持续泵入对顽固性心力衰竭的临床疗效明显优于常规治疗，且未见明显不良反应，值得临床推广。
【关键词】顽固性心力衰竭呋塞米心功能
顽固性心力衰竭是老年循环系统疾病中多发、常见病,其反复发作,病情危重,死亡率高。我们自2006年8月～2009年12月，采用呋塞米持续泵入治疗顽固性心力衰竭，并与单用常规治疗观察对比，结果疗效满意，现报告如下：
1临床资料
1.一般资料入选的60例病人，均为2009年8月-2011年6月在我院急诊科及心内科住院的患者。顽固性心力衰竭的诊断标准以中华医学会心血管病分会定的《中国2007年慢性心衰诊断和治疗指南》[1]为依据，60例患者均符合顽固性心衰诊断标准。按随机原则分为治疗组30例，其中男20例，女10例；年龄48～75岁，平均60.36±6.38岁；病程1～13年，平均5.68±0.69年；其中冠心病16例，高血压性心脏病10例，扩张型心肌病2例，风心病2例；心功能Ⅲ级20例，Ⅳ级10例。对照组30例，其中男18例，女12例；年龄46～73岁，平均60.30±2.71岁；病程1.5～11年，平均5.78±0.69年；其中冠心病12例，高血压性心脏病8例，扩张型心肌病4例，风心病6例；心功能Ⅲ级21例，Ⅳ级9例。两组资料在性别、年龄、病程及原发病分布比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对照组给予休息、限盐、强心(西地兰0.4～0.6mg／d或地高辛0.125～0.25mg／d)、间断利尿(速尿40～160mg/d、螺内酯40mg／d)及血管紧张素转换酶抑制剂(依那普利l0～20mg/d)治疗。
治疗组则在上述常规内科治疗基础上去除静脉注射速尿，给予呋塞米300mg加入5％葡萄糖注射液50ml中微量泵静脉滴注，以10mg/h速度泵入。以上两组均7天为1个疗程，共用2个疗程。
1.3观察方法
（2）分别将胸闷、喘促、水肿3个伴随主症按无、轻、中、重记0、2、4、6分，记录治疗前后其积分值；（2）治疗前后用彩色超声心动图测病人左室舒张末期内径（LVDD）、左室射血分数(LVEF)、每搏输出量（SV）。
1.4统计学方法
计量资料用t检验，计数资料由χ2检验，等级资料用秩和检验，所有运算均在SPSS15.0软件中进行。
2结果
2.1疗效评定标准
显效：心功能改善2级以上，左室射血分数提高>50%，症状、体症明显改善；有效：心功能改善1级，左室射血分数<50%>40%，症状、体症有好转；无效：心功能无明显变化，左室射血分数<40%，症状、体征无变化或加重。
2.2两组综合疗效比较见表1。
治疗组30例，显效率为50.0%,总有效率为93.75%；对照组30例，显效率为33.33%，总有效率为70.0%。经统计学处理，治疗组在显效率及总有效率上均明显优于对照组（P<0.05）。
表1两组综合疗效比较例（%）
注：与对照组比较，△P<0.05
2.3两组病人治疗前后心功能参数比较见表2。
表2两组病人治疗前后心功能参数比较（±s）
注：与治疗前比较，△P<0.05,△△P<0.01；与对照组比较，*P<0.01。
以上统计学结果表明：（1）治疗前两组LVDD、LVEF及SV积分值差异均无显著性（P>0.05）,具有可比性；（2）治疗后，两组LVDD、LVEF、SV之值均有显著性改善，（P<0.05或P<0.01）；(3)在LVDD、LVEF方面治疗组治疗后明显优于对照组（P<0.05）,但SV值无明显统计学差异（P>0.05）。
2.4两组病人治疗前后主要伴随症状改善情况见表3。
表3两组主要伴随症状积分改善情况比较（x-±s）
注：与治疗前比较△P<0.05,△△P<0.01,与对照组比较，*P<0.05。
以上统计学结果表明：（1）两组各主要伴随症状治疗前差异无显著性（P>0.05）,具有可比性；（2）两组治疗前后，自身均有显著性差异（P<0.05或0.01）；（3）在胸闷、喘促、水肿三大主症改善方面，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。
3讨论
在治疗慢性心力衰竭的过程中，对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。随着心衰的进展，因肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸收延迟，且肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10-40mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。临床实践表明，大剂量使用利尿剂，会增加低血压、严重电解质紊乱和肾衰竭的危险，在心衰的疾病进程及药物治疗过程中严密监测肾功能和电解质是很必要的。不同患者应用剂量不同，存在显著个体差异。
有学者发现呋塞米在尿中的排泄率与其利尿效果相关，其利尿作用除与达到作用部位的药物绝对量有关外。在作用部位的“传递”过程起了更为重要的作用。因此连续静脉滴注速尿是一种合理的给药方法。以后更多研究证实连续静脉滴注速尿其药效明显优于同等剂量一次性静脉注射。原因在于，一次性大剂量静脉注射速尿往往导致血管内容量波动过大和血浆速尿峰浓度过高，严重干扰生理平衡，而静脉滴注速尿可避免上述情况，从而避免肾脏低灌注，对神经体液因素激活也较少,同时能维持血液中速尿稳定的有效浓度，提高肾脏对速尿的敏感性，延缓耐受性的产生，增加速尿疗效[2]。同时肾小管腔内持续存在高水平的药物[3]，将导致持续利尿。
综上所述，应用呋塞米持续静脉给药，治疗顽固性心衰，安全有效，值得临床推广应用。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35（12）：6-8
[2]RamaniGV，UberPA，MehraMR．Chronicheartfailure：contempo．rarydiagnosisandmanagement[J]．MayoClinProc．2010，85(2)：180-195
[3]FdkerGM，LeeKL，BullDA，eta1．Diureticstrategiesinpatientswithacutedecompensatedheartfailure[J]．NEnglJMed，2011，364(9)：797