摘 要：目的观察单腔插管全麻下胸腔镜食管癌手术，CO2人工气胸的持续时间，患者PaCO2、PETCO2变化及对两者相关性影响。方法 20 例上段食管癌患者，接受单腔气管插管静吸复合麻醉，观察并收集CO2 人工气胸前（T0）气胸后30 min（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）及气胸停止后10 min（T4）等时间点的PaCO2、PETCO2及计算两者之间的差值（Pa-ETCO2）并分析两者的相关性。结果气胸后各时点（T1、T2、T3）的PaCO2、PETCO2、Pa-ETCO2均明显大于气胸前（T0），（P＜0.05），随时间的延长其增加的程度趋于减小。PaCO2与PETCO2在各时点均呈正性相关，两者的相关程度随时间延长而降低。结论 VATS 食管癌根治术中，CO2人工气胸使肺的通气效率降低，随时间的延长CO2人工气胸对肺通气功能的影响渐趋减小。
关键词：食管癌；胸腔镜；CO2人工气胸；PaCO2；PETCO2；相关性
0 引言
我院自2015 年开展VATS 食管癌根治术，部分患者应用单腔气管插管全麻。为探讨CO2 人工气胸持续期间，时间因素与其对机体影响之间的关系。我们观察了在单腔气管插管全麻下VATS 食管癌手术患者，在CO2人工气胸持续期间，不同的时间段患者PaCO2、PETCO2的变化以及两者相关性的改变，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。经院经我院医学伦理委员会批准，选择上段食管癌患者择期全麻行VATS 食管癌根治术患者20 例，男12 例；女8 例；ASA Ⅰ- Ⅱ级，年龄，ASA Ⅰ- Ⅱ级，年龄52-74 岁，平均（63.10±6.65）岁，体质量52-75 ，平均（64.55±7.86）kg，身高155-172 cm，平均（164.45±6.49）cm，体 重 指 数20.76-26.57 kg/m2，平 均（23.80±1.57）kg/m2。术前无循环、呼吸系统疾病。肝、肾功能正常。其中18 例行胸、腹腔镜联合手术，2 例先经胸腔镜分离食管后再经腹部小切口开放手术。CO2 人工气胸持续时间108-136 min，平均（116.58±42.16）min。
F2断裂：北东向分布，岩层较破碎，见构造角砾，砾径5～50 mm；长大于2.5 km，产状317°～332°∠45°～60°。
1.2 排除标准。长期大量吸烟，既往有哮喘病史，术前肺功能检查，肺活量或第一秒用力呼气量（FEV1）少于预计值的50%。血气检查PaCO2＞50 mmHg。
1.3 麻醉方法。 术前肌注长托宁1 mg， 入室后以BeneViewT5 监测仪（深圳迈瑞医疗电子股份有限公司）监测ECG、心率（HR）、无创血压（NIBP）、及脉搏氧饱和度（SpO2）。局部麻醉下经右颈内静脉穿刺置管输入平衡液及用于监测中心静脉压（CVP）。在左腕部经桡动脉穿刺置入套管针用于直接测量血压（IBP）和血气分析采血。麻醉诱导；先后缓慢静脉注芬太尼4-5 ug/kg，咪唑安定1.5-2 mg，及丙泊酚1.5 mg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg，肌松后经口插入单腔气管导管。接麻醉机（Detex.ohmeda，Aespire7100 型，中国无锡）容量控制间歇正压通气（IPPV）模式，呼吸参数设置为VT：8-10 mL/kg。RR:12 次/分。I:E：1:2，纯氧供气，氧流量2.0 L/min，CO2 人工气胸后，VT；6-8 mL/kg，RR；14-16 次/分。麻醉维持；吸入七氟烷调节蒸发罐刻度2%-3%，通过颈内静脉通路泵注瑞芬太尼0.1 ug·kg-1·min-1，维库溴铵间断静注维持肌松，必要时追加静注芬太尼50-100 ug。用UHI-3 型（日本OLYMPUS 公司）气腹机向手术侧胸腔持续注入CO2 建立人工气胸，充气流量3 L/min。维持胸腔内压力6-8 mmHg。
与T0 比 较；T1、T2 及T3 的PaCO2、PETCO2、Pa-ETCO2 及CVP 均明显增高（P＜0.05），PaO2 及pH 均明显降低（P＜0.05）。
T3、T2 与T1 相 比， 以 及T3 与T2 相 比，PaCO2、PETCO2、Pa-ETCO2、PaO2、CVP 及pH 的差异无统计学意义，各时点的PaCO2 和PETCO2 两者均呈正性相关。相关系数（r）T0＞T1＞T2＞T3。
1.6 统计学分析。采用SPSS 18.0 软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05 为差异显著。对各时点PaCO2（y）和PETCO2（x）行Pearson 相关分析，并求出相关方程。并求出两者之间的相关系数（r）。
对于文献[2]在仅在User-Item 矩阵上对用户进行聚类，而并未考虑用户当时评分的复杂情境信息的问题。UCCA-CF 算法在User-Item 矩阵上加入用户评分时的复杂情境信息维度，并采用改进C 均值聚类算法，实现用户评分信息和复杂情境信息聚类分析，生成用户类别所属度矩阵。
2 结果
党的十八大以来，尤其是2016年2月习总书记视察井冈山以来，井冈山深刻牢记习总书记“井冈山要在脱贫攻坚中作示范、带好头”的殷切嘱托，紧紧围绕“精准、落实、可持续”，“抓实抓细，经得起检验”，以及“保障措施、实际收入、长效机制‘三个到位’”等要求，始终把脱贫攻坚作为头号政治任务来抓。贫困发生率由2014年初的13.8%降至1.6%；贫困户人均纯收入由2013年的2600元，增长到如今4500元以上。
1.4 术中监测。用BeneViewT5 监测仪（深圳迈瑞医疗电子股份有限公司）监测ECG、HR、SpO2、NIBP 及有创血压（IBP）。呼气末CO2分压（PETCO2）的检测采用旁流式，抽气率速度70 mL/min。血气检查从桡动脉测压处，用动脉抽血专用针（BD 公司生产），抽取动脉血标本，用GEMPremier3000 型血气检测仪（美国实验仪器公司生产）行血气检测，采集动脉血CO2分压（PaCO2）、及动脉血氧分压（PaO2）、PH 值。经右颈内静脉置管处测量CVP。
1.5 观察指标。分别监测并记录麻醉诱导安放左侧卧位且生命体征平稳后作为CO2 人工气胸前时点（T0），以及气胸建立后30 min，（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）和CO2 气胸终止后10 min（T4）等5 个时点。观察项目为平均动脉压（MAP）、HR、CVP、SpO2、PaO2、PH 值、PaCO2、PETCO2、计算Pa-ETCO2。
各时点之间MAP、HR 及SpO2 差异无统计学意义（P ＞0.05）。
CO2人工气胸后各时点PaCO2、PETCO2；均明显增大。
本组患者术中呼吸参数及CO2气胸压力恒定，观察到以上变化，我们以气胸的时间因素为变量，观察到在人工气胸后一段时间内，尤其是开始阶段，PaCO2及PETCO2 的增加尤为明显，增加的幅度亦较大。但人工气胸持续一段时间，多在30 min 后，由于CO2的吸收、排除渐趋于平衡，并处于稳定状态，机体可代偿[3]。PaCO2及PETCO2 的增加的幅度趋缓。其中缺氧性肺血管收缩（HPV）是机体的代偿机制之一，可使通气不足肺的相应肺血管适当收缩，导致肺血流的重新分布分配。使肺的V/Q 比例趋于合理，也适当减少Qs/Qt 比率。从而降低CO2 气胸对肺通气功能的影响程度。当肺泡内缺氧，HPV 代偿机制能够较快的启动，常在30 min 左右达到稳定状态[4]。尽管随手术时间的延长，分离的创面可能增多，CO2吸收量也可能增加，虽PaCO2、PETCO2及Pa-ETCO2会有一定程度的增加，但由于机体的代偿机制达到平衡状态后，相应的改变已趋于稳定，增加幅度渐缓，并不随时间延长而进一步加剧。本组资料显示PaCO2、PETCO2及Pa-ETCO2 在 气 胸 后 时 点T3＞T2＞T1。但T3（90 min）和T2（60 min）与T1（30 min）相比，以及T3 与T2 相比，其差距无统计学意义。
表1 各时点有关参数变化及相关系数（r）
注：与T0 比较▲P＜0.05。
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3 讨论
单腔气管插管全麻下行VATS 食管癌手术，需向胸腔内注入CO2相当于人工控制的一侧胸腔的张力性气胸，势必对呼吸和循环功能产生影响，会增加肺的通气与血流比例（V/Q）失调的程度和肺内动、静脉分流率（Qs/Qt），降低肺的顺应性，使正常的肺通气功能受到影响，主要表现为肺泡有效通气功能下降。对CO2的运输、代谢过程也会产生影响。另外，注入胸腔的CO2很快被胸膜吸收或经手术操作创面的微血管入血，会使PaCO2升高，导致高碳酸血症。吸收进入血液的CO2经过肺循环大多数能通过肺排出导致PETCO2相应增加。本组资料显示CO2人工气胸后各时点（T1、T2、T3）的PETCO2及PaCO2均比气胸前（T0）明显增加；而PaO2 明显降低（P＜0.05）。血气PH 值明显降低（P＜0.05），显示患者呈酸血症；提示通气功能降低。
由于CO2 人工气胸使一侧肺萎陷，导致的V/Q 比例失调程度加大、以及Qs/Qt 的增加和肺顺应性的降低等[1]，使血中的CO2经肺排出受到影响。从而也影响到PaCO2与PETCO2两者之间的相互关系。常导致Pa-ETCO2加大。本组资料显示；与气胸前（T0）比较，在气胸后各各时点（T1、T2、及T3）的Pa-ETCO2明显增大（P＜0.05）。与有关研究[2]结论相似。Pa-ETCO2是反映通气效率的指标，增大常提示肺泡无效腔增大，通气效率下降。
各时点观察指标的数值（±s）及相关系数（r）及PaCO2为y 轴，PETCO2为x 轴两者的方程等分别见表，见表1。
经过“分析”时代和“综合”时代的“故纸堆生活”，闻一多的学术研究也进入“从诗到诗”的第二次转向了，即从“唐诗研究”转向“诗的史”。解诂《诗经》，校补《楚辞》，甚至用人类学、社会学、考古学、民俗学的方法研究神话之后，闻一多逐渐从“史”的角度把握中国文学的特性和文学发展的动向。20世纪40年代初，闻一多初具编撰文学史的计划，他认为:“写文学史必须从自己对作品的切实研究入手，不可抄袭他人的陈说。基础要广、要厚，但最重要的必须先懂作品。”［12］
本组资料显示；停止充气10 min 后，除Pa-ETCO2外，各项指标能恢复至基础水平。但Pa-ETCO2与气胸前仍有明显差异。其原因可能是在CO2 气胸期间机体处于HPV 代偿状态，肺血管适当收缩，而HPV 代偿机制的解除与机制的建立过程类似，均需要一定时间，在CO2 气胸终止后，经适当张肺可在短时间恢复肺通气，然而在停气10 min 后，而处于HPV 状态的肺血管阻力尚未能在短时间恢复到气胸前的水平，导致肺的无效腔增大，降低了肺的通气效率，使Pa-ETCO2仍偏大。
本组PaCO2与PETCO2两者相关性分析提示，气胸后仍具有一定的相关性，并呈正性相关，但相关程度有所降低。常用作反应两者之间相关性的相关系数（r）显示T3、T2、T1、均小于T0。但随时间的延长两者之间的相关性有降低的趋势，T1＞T2＞T3。提示气胸后PETCO2与PaCO2两者的相关程度变差。因此，CO2气胸期间PETCO2评估PaCO2的可信性降低，应慎重应用，必要以检查血气为宜。
本组人工气胸的压力较低，机体常能够代偿。CO2 人工气胸建立后以MAP 及HR 作为循环指标的变化仍在可接受范围，随时间的延长其变化幅度有限，与气胸前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但由于手术侧气胸建立后，两侧胸腔内压力不再平衡，可引起纵膈移位以及HPV 致肺血管阻力增加等对右心功能的影响。使CVP 升高。本组资料也显示T1、T2 及T3 的CVP 均明显高于T0（P＜0.05），随时间的延长在循环功能稳定的情况下CVP 的变化增加有限。
综上所述，由于CO2人工气胸影响，使肺的通气效率降低，气胸后PaCO2、PETCO2及Pa-ETCO2均明显增加，PaCO2、与PETCO2相应关系降低，但随时间的延长对通气的影响趋缓，并非继续明显加剧。术中应慎用PETCO2来判断PaCO2，必要时以血气分析为宜。
在古代中国，这样的表达可以追溯到商代的甲骨文③．虽然在这样的表达中出现了数字，但这些数字都依附于具体的现实背景，因为在数字的后面都缀有特殊的量词，可以把这样的量词看作度量单位的称谓．在现代汉语中，一些后缀量词被根深蒂固地保留下来，比如，“一粒米、两条鱼、三只鸡、四个蛋、五匹马、六头牛、七张纸、八顶帽子、九件衣服、十条裤子”，等等．
参考文献
[1] 方俊标,骆晓攀,周冰,等.胸腔镜术中CO2人工气胸对肺顺应性及肺内分流的影响[J].现代实用医学,2005,17(12)739-740.
[2] 薛沙,王世端,王培,等.单肺通气联合人工气胸对食管癌腔镜手术患者Pa-ETCO2 的影响[J].山东医药,2016,56(6):55-57.
[3] 周建华,陈海泉,孙艺华,等.单腔气管插管二氧化碳吹入人工气胸法在胸腔镜手术中的应用[J].上海医学,2006,29(5):286-289.
[4] 邓小明,曾因明,黄宇光.主译,米勒.麻醉学[M].第8 版,北京:北京大学医学出版社,2016:1786.
中图分类号：R735.1
文献标识码：A
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.84.073
本文引用格式：肖计文,朱学芳,王洁,等.单腔管插管全麻下胸腔镜食管癌根治术CO2人工气胸持续时间对患者PaCO2、PETCO2变化及两者相关性影响的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(84):118-119.
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