三门峡市中心医院神经内科三区472000
摘要：丘脑出血破入脑室是脑出血中较危重的一种，病死率及致残率较高。多伴有不同程度的意识障碍，而肺部感染是丘脑出血常见而严重的并发症，它不仅会加重患者的病情，也是丘脑出血患者合并多器官衰竭的首要诱因和死亡的主要原因之一。因此做好丘脑出血患者的护理，可减少脑出血患者的死亡率，降低其致残率、提高治愈率。现对我科2014年1月—2015年12月收治的32例丘脑出血合并肺部感染患者通过积极的呼吸道管理，并提出针对性的护理措施。
关键词：丘脑出血；肺部感染；护理
1临床资料
本组丘脑出血破入脑室合并肺部感染32例，其中男性16例，女性16例；年龄在44—96岁，平均年龄64.21岁；神志清合并肺部感染4例、嗜睡或昏迷合并肺部感染13例、留置胃管合并肺部感染8例、卧位不当合并肺部感染6例、气管切开合并肺部感染1例。肺部感染表现为发热、痰多、痰液粘稠或脓性痰、肺部啰音、呼吸困难等。实验室检查：白细胞计数升高，痰液培养有致病菌生长，肺部X线，胸部CT可见肺纹理增粗，片状实变阴影。
2护理措施
2.1口腔护理：做好口腔护理可明显减少咽部细菌繁殖，对吸入性肺炎有预防作用。我科使用迅洁漱口水每日2-3次清洁口腔，迅洁漱口水是由丹皮酚、爽洁素、清凉性香料等共同配成，丹皮酚具有阵痛、抗炎和抑制变态反应的作用，同时具有薄荷香味口感较好。同时根据口腔酸碱度使用1%-4%的碳酸氢钠溶液预防和控制真菌感染
2.2饮食护理：保证营养供给，提高机体抵抗力防止肺部感染。对昏迷不醒不能进食者24h后开始鼻饲，请本院营养科医生针对患者的各项指标、机体需要来计算患者所需热卡，提供营养餐保证患者营养需要，每4h一次，每次200ml，温度38-40℃，15-20min注完，应避免过快导致呛咳引起误吸二次引起肺部感染。神志清醒患者均行饮水实验评定吞咽功能：
2.2.1吞咽功能Ⅰ级者，可给予低盐低脂高蛋白高维生素饮食，鼓励多饮水，饮食多样化，多食新鲜蔬菜、水果，保证充足的营养，保持大便通畅。
2.2.2吞咽功能Ⅱ级者，嘱患者少食多餐，以保证营养的供给。
2.2.3吞咽功能Ⅲ-Ⅳ级者经口进食，需做重点的饮食指导。①进食体位：坐位：身体坐直，稍向前倾2o°，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌张力增高，喉上抬，使食物易进入食管。半坐卧：躯干30°～60°卧位，头部屈曲，偏瘫患者偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物从健侧入口，可防止食物从口中漏出，也利于食物向舌根部运送，还可减少口腔逆流及误吸。患者进餐后应保持坐位15分中，防止食物反流。②食物选择：最初选择半流质饮食、有一定的粘稠度、易于通过咽部及食管、不易残留的食物。食物如蛋羹、菜泥、烂粥、牛奶或稠糊状食物。食物种类丰富、营养均衡，以高蛋白、高维生素、易消化为主。避免干燥、易松散水米分离的食物，避免过热、过硬及刺激性食物。③进食技巧：经口进食开始有康复护士协助经行，在患者吞咽反射恢复、吞咽完成时相基本正常时才可指导患者家属经行。进食前应现湿润口腔，以利快速产生吞咽反射。进食时应掌握好每一口食物的量，每次从半羮匙开始，注意观察前一口食物真正咽下后才给第二口食物。
2.2.4吞咽功能Ⅳ-Ⅴ级者对经口进食，呛咳严重或不能满足机体营养量者及时遵医嘱给予鼻饲饮食。
2.3体位管理：一般采取侧卧位或仰卧位床头抬高30°，头偏向一侧保持呼吸道通畅.。定时翻身每2小时一次，变换体位一次由边缘到中央的顺序有规律的拍击背部，拍背时将五指并拢个，使掌侧呈杯装，指腹与小鱼际着落，利用腕关节用力，叩击时发现胡空而深的拍击音，拍背时注意观察患者的意识，脸色呼吸等情况，经常变换体位避免痰液淤积在肺底。
2.4留置胃管的管理：各种原因引起的吞咽困难，不能进食，临床上必须留置胃管进行鼻饲饮食；留置胃管既保证机体营养有可胃内给药。然而留置胃管增加了患者胃-咽-下呼吸道逆行感染的发病率，不正确的鼻饲方法和体位也增加了患者误吸的机会。意识障碍患者因张口反射下降、咳嗽反射减弱、肠蠕动减弱、胃排空延迟致胃潴留、贲门括约肌阀门作用下降、体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流如呼吸道的能力下降容易发生误吸。①妥善固定、监测胃管深度：有研究认为留置胃管的最佳长度未耳垂至鼻尖再至剑突下测得的长度加10cm。使胃管前段在胃体部或幽门处，食物可直接进入胃内，不易反流。②保持正确的卧位：有研究报报道给予床头抬高30-45°的卧位，有利于减少反流及误吸，左侧卧位时患者胃食管反流减少，因而建议鼻饲时取左侧卧位。③严密监测胃内残留物：鼻饲前一定要回抽残留胃液观察肠蠕动情况，如果胃残留超过150-200ml时，证明胃肠未蠕动，应禁食，使用胃动力药。持续泵入营养液的患者应每4小时监测胃内残留情况，残留量＞100ml时停止并观察残留情况。④对机械通气与气管切开的患者2h用气囊压力表监测气囊压力1次，如有漏气或破损，及时充气，根据需要更换气管或套管。对于需要放气的气囊，应选择在鼻饲后至少1h后或下次鼻饲前。
2.5吸痰的管理：吸痰保持呼吸道通畅，昏迷患者可采取，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的排除。吸痰前先叩击患者的背部数次，使痰液容易吸出，对气管切开患者先从气管套管口滴入湿化液稀释，然后充分吸痰。吸痰时密切观察患者的心率、呼吸、血氧饱和度、面色等，尤其是心率和血氧饱和度的变化，如果心率上升超过原有心率的20%或在原有的基础上下降，血氧饱和度降低的患者继续下降，都需要停止操作。吸痰前后必须给予高浓度吸氧，避免低氧血症。
2.6人工气道的管理：给气管切开患者吸痰时，要严格无菌操作，吸痰前后应洗手，吸痰时先吸气管内的分泌物，再吸口腔分泌物。吸痰管插入深度为10-20cm，插管时中断负压，到位后边吸便退出，每次少于15s，做的一人一套用物，一次一根吸痰管。套管口覆盖盐水纱布，切口周围辅料每日换一次，如辅料被痰液污染，要随时更换。每日病室使用多功能消毒机消毒30-60分钟。
3结论：
肺部感染是丘脑脑出血常见而严的并发症，它不仅会加重患者的病情，也是丘脑出血患者合并多器官衰竭的首要诱因和死亡的主要原因之一。通过加强基础护理、饮食护理、体位管理、留置胃管的管理、吸痰的管理、人工气道的管理及防止医源性感染多方面的护理措施保证护理质量，保证治疗效果。因此对丘脑出血患者可能出现的潜在护理问题，进行全方位的评估、认真分析、积极、主动地采取相应的护理措施及对策，做到早预防、早处理，从各个环节减少导致肺部感染发生的因素，提高治愈率及患者的生存质量。
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