南宁市第一人民医院消化内科530000
[摘要]：全世界急性胰腺炎的发病率都在增加，成为风险很高的急诊疾病。急性胰腺炎的病死率为4%～10%，重症坏死性胰腺炎的病例病死率增加至大约15%～30%，我国急性胰腺炎病死率是11.8%。急性胰腺炎的病理生理学的新见解、明显改善的影像学和新的治疗方案也促使了亚特兰大分类的修订。本文综述了急性胰腺炎的临床定义及增强CT（CECT）在急性胰腺炎严重程度中的作用，以提高我们临床医师对该疾病的认识。
[关键词]：急性胰腺炎增强CT严重程度
1广西南宁市七星路89号南宁市第一人民医院消化内科邮箱：389180604@qq.com邮编：530022
2通讯作者：唐国都广西南宁市双拥路6号广西医科大学第一附属医院邮箱：tguodu02@126.com邮编530021
ROLEOFCONTRAST-ENHANCEDCOMPUTEDTOMOGRAPHYINSEVERITYASSESSMENTOFACUTEPANCREATITIS
[Abstract]:Acutepancreatitishasbecomeincreasinglyanimportanthighriskemergencycondition.Inrecentyears,themortalityratefollowingacutepancreatitishastypicallyvariedbetweenabout4%to10%,butincreasestoabout15%to30%incasesofseverenecrotisingpancreatitis.TherevisionofAtlantaclassificationwaspromptedbynewinsightsintothepathophysiologyofthedisease,markedlyimprovedimaging,andnewtreatmentoptions.Thisarticlereviewstheclinicaldefinitionofacutepancreatitisandthevariouspancreaticfluidaccumulationofcomplicationsandsoonshownbycontrast-enhancedcomputedtomography(CECT)andevaluatestheroleofCECTofseverityassessmentinacutepancreatitis,inordertoimproveourclinicians'understandingofthedisease.
[Keywords]:acutepancreatitis,contrast-enhancedcomputedtomography,severity
急性胰腺炎是胰腺的急性炎症性疾病，由胰腺腺泡细胞里的消化酶过早激活导致胰腺的自身消化。胰腺局部炎症引起的胰腺损伤和扩大的全身炎症反应综合征（SIRS）组成，可能引起多系统功能衰竭[1]。全世界急性胰腺炎的发病率都在增加[2]，急性胰腺炎为急诊科很常见的疾病，仅英国每年大约有20000例急性胰腺炎患者入院[3,4]。发病率增加与众所周知的危险因子有关，如肥胖、年龄增加，胆石症的高发病率[2]。最近几年急性胰腺炎的病死率为4%～10%[4,5-11]，而重症坏死性胰腺炎的病例病死率增加至大约15%～30%[4]。据中国回顾性资料显示1976个患者的的住院天数是22.5±21.4（天），病死率是11.8%[12]。
轻症胰腺炎约占80%～85%，另外约15%～20%的患者发展为严重的并发症，包括器官衰竭、局部并发症、甚至死亡[13]。1992年旧的亚特兰大分类系统被推荐定义急性胰腺炎的术语，它的严重程度、器官衰竭和并发症[14]。然而,历年来，许多研究者和临床医师发现这个分类系统的不足和困惑。对急性胰腺炎的病理生理学的新见解、影像学迅速发展和新的治疗方案也促使了修订它的必要性。这些新的治疗方案包括微创放射学、内镜和手术治疗局部并发症，从而改变了患者的治疗。因此，成立了一个急性胰腺炎国际工作组，修订亚特兰大分类，并于2013年发表修订本[15]。
新的修订版本明确评估和定义AP的临床和形态学严重程度，并清晰定义病程中各种胰腺和胰周积液的术语。它也概述了放射科医生在评估急性胰腺炎患者何时进行影像学检查。重要需要强调的是，在发病早期阶段疾病的临床严重程度与形态学表现之间没有相关性，正如影像学图像所见，这限制了影像学在早期阶段的作用。因为CT广泛应用，被认为是评估急性胰腺炎患者的标准，这次修订的重点是CT[16]。本文重点介绍了急性胰腺炎的临床定义及增强CT在急性胰腺炎的严重程度中的作用，以提高我们临床医师对该疾病的认识。
一、CT严重指数
CT严重指数（CTSI）是最常见的用来评估急性胰腺炎严重程度的影像学评分系统[17]。CTSI评分显示与发病率和病死率相关[18]，但这一证据是对于对诊断推迟了两到三天之后才接受CT扫描的患者进行的研究。关于早期CT扫描的预测急性胰腺炎的作用的数据是非常有限的。
CT严重程度指数是改善急性胰腺炎[19,20]早期预后价值的一种尝试。A～E级胰腺炎患者被分成0～4分，坏死率高达30%的加2分，坏死率为30%-50%的加4分，坏死率超过50%的加6分(见表1)。例如，CT等级为D级的患者被评为3分，如果患者坏死率超过50%，则再加6分，总指数得分为9。
改良的CTSI(见表2)，坏死面积分类为低于30%和超过30%，低于30%加2分，高于30%加4分。发生并发症（如胸腔积液、腹水等）加2
分。改良的CTSI总的评分分级：I级为轻症急性胰腺炎0～2分；II级为中度重症急性胰腺炎4～6分；III级为重症急性胰腺炎8～10分[15,21]。在根据CT严重程度指数分层的患者中，发病率和病死率持续增加，存在统计学上显著的相关性。严重程度指数为0或1的患者显示无病死率和发病率，而严重程度指数为2的患者无病死率和发病率为4%。相比之下，严重程度指数为7～10分时病死率为17%，并发症发生率为92%[20]。
注：MCTSI评分为炎症反应与坏死评分之和
二、CT评估
CT对急性胰腺炎的诊断和分期有很大帮助，改善了急性胰腺炎的临床处理。迄今为止讨论的大多数临床和实验室参数用于评估胰腺炎的全身效应和仅间接推断是否胰腺损伤和及其损伤程度。
首先，对比剂增强CT能够用于描述和量化胰腺实质损伤，从而成为我们新分类系统不可或缺的组成部分[22,23]。根据未静脉注射对比资料或缓慢静脉注射和8～10mm校准而获得的CT图像的几项早期研究[24-26]的研究者描述了CT在评估急性胰腺炎的急性发作和并发症中的潜在作用。1985年发表的研究[27]中，将胰腺炎的严重程度分为五个不同的组，从A到E(表3)，并试图将CT分级与临床随访结果、发病率和病死率相关联。研究者发现大多数重症胰腺炎患者在最初的CT研究中表现为一个或多个胰腺液体聚集(D级和E级)。D级或E级患者的病死率为14%，发病率为54%，而相比较，A级、B级或C级患者的无死亡，发病率仅为4%。其他临床研究人员后来也报告了类似的观察结果[28,29]。这种CT分级容易完成，而且快速，不需要静脉内注射造影剂，并且可以用于识别死亡风险或高发病率的亚组(D级或E级)。然而，它的主要缺点是不能明确描述胰腺坏死和确定腹膜后积液患者发生并发症的风险。在1985年的原始研究[30]中，研究者观察到约一半(54%)的患者胰周积
液自动消退，而另一半(46%)患者的胰周积液持续存在、机化、扩大或感染并发展成脓肿或假性囊肿。采用增量动态注射CT技术对早期分级系统进行了重大改进。芬兰[30]和德国[31]的研究人员已经表明静脉推注研究期间胰腺实质的衰减值可以作为胰腺坏死的指标和疾病严重程度的预测指标。间质性轻症胰腺炎患者的毛细血管网完整，血管舒张，因此应表现出胰腺腺体的均匀增强。增强减弱或没有增强的区域表示血流量减少，并与胰腺缺血或坏死区有关。
Beger等人[31]研究了CT表现与手术证实坏死的相关性。CT显示检测胰腺坏死总的准确率为87%，敏感性为100%，如果在手术中仅存在微小坏死区域，则敏感性为50%。无假阳性CT扫描，特异性为100%[31,32]。这些结果后来由Bradley等人[33]证实，并且强调了CT检测胰腺坏死对预后重要性。公认的胰腺坏死CT诊断标准是在静脉推注造影剂检查时所显示的不增强的胰腺实质的灶状或弥漫的区域。坏死程度进一步量化为小于胰腺的30%、30%-50%和大于50%。1990年的研究[34]中，坏死、住院时间、并发症的发展和死亡之间有很大的相关性。虽然没有坏死的患者无病死率，并发症发生率仅为6%，但是有坏死的CT证据的患者显示病死率23%和发病率82%。此外，坏死的程度证明是非常重要的。坏死少于30%的患者没有显示出病死率，发病率为48%，而更大面积的坏死(30%～50%和50%)与75%～100%的发病率和11%～25%的病死率相关。坏死大于30%的患者发病率是94%，病死率为29%。其他研究者[35,36,37]后来证实了这些发现的有效性。人们普遍认为胰腺坏死的发生和坏死程度是疾病严重程度的最重要指标[35,20,23,38-40]。然而，应该强调的是，没有胰腺坏死的患者的急性胰腺炎发作期间可能发生全身和局部并发症。1990年的研究[42]发现正常增强胰腺的患者没有死亡；然而22%的D级或E级CT患者在没有胰腺坏死的情况下出现并发症。因此，设计了一种简单的评分系统，将原始评分系统[27]与胰腺坏死程度[20]相结合。
三、CT增强的价值与误区
CT评估胰腺实质损伤和损伤程度的准确性取决于几个因素，但最重要的是取决于研究的质量。静脉内注射造影剂是必需的，特别是在重症胰腺炎患者中，以使胰腺显现并使胰腺腺体与邻近的不均匀液体积聚物和胰周炎症组织区分开。通过螺旋扫描，快速获取连续图像，校准度小于5mm，可以在门脉期早期阶段(静脉内以3ml/秒的速率给药150ml碘化对比资料后60～70秒)获得图像。
我们仍然使用单相方案，从膈肌顶部开始，覆盖整个腹部和骨盆。由于未获得增强图像，实质损伤的检测仅依赖胰腺增强的程度和均匀性。在造影剂给药期间，未增强的CT图像所显示40～50HU的基本胰腺CT值预计在整个正常胰腺腺体中增加到100～150HU，这取决于推注的面积、注射速度和图像采集时间。少于30HU的胰腺或整个胰腺的对比度增强不足或最小对比度增强表明血液灌注减少(缺血)，并与发生坏死相关。然而，在这方面应牢记若干因素和潜在的缺点。
首先，胰腺脂肪浸润的健康患者以及间质水肿性胰腺炎患者，推注造影剂检查期间胰腺的增强值可能显著降低。
此外，在健康者中，胰腺的头部、体和尾部(通常为30HU)的增强值有时出现轻微变化。这种情况下不应该诊断腺坏死，除非能识别出胰腺腺体纹理的局部或弥漫性改变。胰腺缺血在初始CT研究中表现为衰减减弱的区域是可逆的现象还不清楚，但有待推测。另外，急性胰腺炎时胰腺内小面积积液不应与小面积实质坏死混淆，有时是不可能区分的，除非有前一次或随访的CT图像可供复习对比。
第二，已经确定临床症状发作后最初的24～48小时内的早期发生胰腺坏死[38,41]。在最初12小时内所做的CT检查可能只显示模糊的图像，胰腺的衰减(缺血)略有不均匀地降低，但实质纹理正常。当胰腺坏死发生，症状发生2～3天后组织液化区域变得更明确，更容易识别。因此，在临床发病3天后做的CT检查可以更准确地描述坏死性胰腺炎，也可以鉴别正常变异或可疑缺血区与坏死性胰腺炎。这种现象可能是晚期发生坏死病例[20]或随访CT扫描时胰腺坏死面积扩大[31]。当对胰腺炎的临床诊断有疑问时，早期CT可以帮助解决临床疑问或帮助检测其他类似急性胰腺炎的急性腹部疾病。然而为了分期，急性胰腺炎发作48～72小时后所做的增强CT可以获得更可靠的结果。
第三，活化的胰酶外渗导致腹膜后脂肪坏死，这常见于无论是否有实质坏死的患者[38,42]。腹膜后化学损伤导致多处脂肪坏死，这会影响液体吸收，有助于继发细菌感染。这种现象可解释胰周液体积聚而无胰腺坏死的患者出现局部并发症的发生率为22%[34]。CT无法明确地诊断和精确量化腹膜后脂肪坏死。因此，所推荐的[23]在临床实践中，所有不均匀胰周积聚物应被认为是脂肪坏死区域，直到被证明为其它病变。坏死脂肪组织在随访CT扫描中可表现为小面积的不均匀性积聚物。CT不能排除脂肪坏死斑片状区域的感染。
四、结论
总之，增强CT在评估急性胰腺炎严重程度及并发症中起到非常重要的作用，但是坏死在24～48小时出现，太早完善增强CT未必能发现胰腺或胰周坏死，建议疾病发生3天再完善CT的意义更大，CT对于感染的诊断敏感性和特异性不高，可通过临床观察和胰周液体培养等方法来确定胰腺感染的存在。
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