张志伟于承海(山东省广饶县大码头中心医院257337)
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0064-03
【摘要】目的探讨寰枢椎椎弓根螺钉固定在治疗寰枢椎不稳与脱位的临床效果。方法总结采用颈后路复位、减压和融合固定治疗的21例寰枢椎不稳病例临床资料。结果完全复位13例，部分复位6例，原位固定2例。无椎动脉损伤、脊髓损伤、感染、固定失效等并发症。随访3—21个月，平均6.7个月，X光片、CT复查所有病例3个月后均达到满意融合。脊髓功能有7.5提高到13分。结论寰枢椎椎弓根螺钉固定可使寰枢椎不稳与脱位获得即刻和长期稳定，方便术后护理和功能锻炼，临床效果好。
【关键词】寰枢椎不稳寰枢椎椎弓根螺钉
外伤、炎症、肿瘤、先天性畸形等原因导致的寰枢椎不稳，常引起高位脊髓受压或神经根刺激症状，治疗以解除神经压迫，重建稳定性为主，颈后路融合固定术是常用方法，寰枢椎椎弓根螺钉固定系统由于其生物力学稳定性优越，近几年应用渐渐增多。自2003年至2009年，我们应用枢法模公司（sofamor）生产的寰枢椎椎弓根螺钉固定系统治疗寰枢椎不稳与脱位21例，经临床初步观察，效果满意。
1临床资料和方法
1.1一般资料
本组男13例，女8例，年龄19—78岁，平均56.4岁。类风湿性关节炎并寰枢椎脱位4例，创伤性寰枢椎不稳9（寰椎横韧带断裂2例、齿土突骨折2例）例，自发性脱位5例，先天性畸形致脱位3例。术前JOA评分法6.3—9.9分，平均7.5分。
1.2术前准备
所有患者术前均行颅骨牵引，颈椎正侧及张口位摄片，以明确诊断，排除邻近的相关损伤如枕颈部及下颈椎创伤等。均行寰枢椎区域的螺旋CT扫描（层厚1mm）及三维CT重建，以了解寰枢椎侧块，椎板、椎弓根骨质和复位状况，术前在X光片和CT量寰齿间距，椎板、椎弓根宽度和高度，作为术中参考。
1.3手术方法
全麻后俯卧位，颅骨牵引维持重量3—5Kg。后正中切口，枕骨至C3骨膜下剥离椎旁肌，显露枕骨下缘，寰椎后弓及枢椎椎板。切除枕—寰—枢椎间软组织，暴露硬膜外间隙，磨钻打磨寰椎后弓、枢椎椎板棘突皮质备植骨。C型臂X光机下观察复位情况，陈旧性寰枢椎脱位不强求解剖复位。复位满意后，预弯钢板到合适曲度，首先在寰椎两侧侧块打钉孔，C1螺钉进钉点位于C1后弓和C2侧块后下方中点的交汇处，螺钉轨迹与C1后弓在矢状面方向的平面相平行，螺钉尖端指向C1的前结节，螺孔攻丝后在C1侧块植入3.5mm直径、长度适合的螺钉。然后，枢椎椎弓根打孔，调整钢板位置、植钉、透视复位、紧固螺钉固定。C2椎弓根螺钉的进钉点在C2侧块的头、内侧的四分之一象限内，螺钉轨迹向头侧、内侧各约20-25º，通常使用4.0mm直径和16mm长的螺钉。如需要，可通过重新定位病人的头部或直接操作螺钉来对C1、C2进行复位，然后将之固定到预弯好的钛板上来维持对线。融合时，去除寰枢椎后方的皮质，取髂骨松质骨置于除去皮质的寰枢椎表面，并注意去除关节面皮质行关节间融合。
1.4术后处理
去除颅骨牵引，常规应用抗菌素3—7，对术中脊髓有扰动者，给予适当的激素，脱水剂治疗，并早期行康复锻炼，次日至一周即允许带围领坐起活动或步行。围领一般戴4—6周即可。术后1—2周、3个月、1年、2年复查X线片，了解内固定及植骨融合情况。
2结果
术后完全复位13例，部分复位6例，原位固定2例。无椎动脉损伤、脊髓损伤、感染、固定失效等并发症。21例病人均获随访。随访3—21个月，平均6.7个月，X光片、CT复查所有病例3个月后均达到满意融合。所有患者临床症状得到不同程度的改善，无神经症状加重。脊髓功能按JOA评分，由7.5提高到13分。术后功能优18例（改善率>75%），良2例（改善率50%-74%），可1例（改善率25%-50%），差0例（改善率<25%），无加重患者。X光片、CT复查内固定位置良好，无松动、断钉、断夹。
2.1典型病例
病例:李хх，女，44岁，因类风湿20年，四肢麻木乏力渐重8月，伴胸闷、呼吸困难半月入院。查体：担架抬入病房。颈椎（颈1、2）后部压痛，左侧弯，前凸强迫位，四肢肌张力高，双上肢肌力Ⅲ-Ⅳ级，双下肢肌力2-Ⅲ级，双侧头皮感觉过敏，四肢、躯干感觉减退30%-40%，双侧HoffanSign(+)，BabinskiSign(+)。Х线片、CT及MRI检查显示：枢椎椎体及齿状突上部结构紊乱，边缘不清，寰椎向前下方移位，达寰椎下缘，相应颈髓受压。入院诊断：寰枢椎脱位（发育不良性）。入院完善检查，先行颅骨牵引，牵引重量3Kg，10天后，在全麻下行寰椎后弓切除，部分复位，寰枢椎椎弓根螺钉固定自体髂骨植骨融合术。术后第2天四肢麻木、乏力感明显减轻，胸闷消失。四肢肌力恢复至Ⅳ-Ⅴ级，第3天复查х线片，颈1、2复位良好，Axis固定位置理想。带围领下地活动。术后3月复查，х线片显示，颈1、2植骨融合良好，未再发生脱位。病人活动自如，无肢体肌力、感觉等异常改变。（图片见后）
3讨论
寰枢椎不稳与脱位在采用传统后路Brooks,Apofix,Gallie钢丝和柱状植骨来治疗的过程中钢丝或椎板夹穿过椎管时，特别是在寰枢椎半脱位未复位的情况下有损伤脊髓的危险，并要求有完整寰椎后弓结构存在。虽然结合经关节螺钉固定能提高固定的稳定性，但螺钉植入前先要在枢椎上行寰椎复位，并且要求植入螺钉位置恰当和避免损伤颈动脉。与以往的内固定相比，我们使用寰枢椎椎弓根螺钉固定技术经临床研究表明，具有操作方便，安全性好，稳定可靠，植骨融合率高等优点。较好的达到颈椎内固定的目的，即恢复阶段的稳定性，矫正寰枢椎脱位畸形，促进骨性愈合，摆脱笨重的外固定等。C1侧块、C2椎弓根螺钉固定，不需椎板，不要求寰椎后弓的完整性，矢状面矫形能力强大，从后方稳定寰枢椎，能够提供足够的生物力学稳定性，钢板节段螺孔间距（11、13及15mm）的可选择范围大，每个节段有两种螺钉可供选用，通过8字形槽孔，钢板可预弯成前凸、后凸、侧向弯或者扭曲状，钢板上最窄的部分位于螺孔之间，这样便增强了钢板的抗疲劳性。钢板为弓形，允许在钢板下植骨，同时也使其强度增加，再有，与其他钢板的设计相比，8字形可允许最大的螺钉拧入角度，螺钉可向内及向外成角各30º，即共60º。在头尾侧方向上，每一侧成角各52º，即共104º的弧度。这些角度对于螺钉拧入C1侧块、C2椎弓根极为重要。
颈后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合所用材料，均为钛合金制成，可减少对CT及MRI的干扰。只融合C1C2，可保存上颈椎大部分活动，具体操作时，要熟悉枕寰枢复合体的解剖及其与毗邻的椎动脉、硬膜囊的关系，避免损伤。尽管我们在应用中未发生严重的并发症，但这些危险是确实存在的。该技术应用5—6年，初步效果好，还需要积累更多病例，观察长期疗效。
参考文献
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寰枢椎病例图片
例：李xx，女44，寰枢椎畸形脱位