张劲超（哈尔滨公安医院150000）
【摘要】目的探讨脑室腹腔分流技术治疗脑积水的临床体会。方法选取56例脑积水患者的临床特点，严格的无菌技术和无或微损伤原则。结果经脑室腹腔分流技术治疗后，显效21例，明显好转26例，好转6例，无效2例。结论脑室腹腔分流技术有时间短，损伤小，并发症少，疗效确切和易于操作等优点。应用无接触手术治疗各类脑积水均取得满意疗效。
【关键词】脑积水脑室腹腔分流技术治疗
脑积水仅为一种临床表现，凡由于各种不同原因引起的脑脊液(CSF)正常循环发生障碍导致脑脊液在脑室系统内不断增加，与此同时脑实质容积相应减少，脑室逐渐扩大并伴有或无颅内压增高。治疗一般采用脑室腹腔分流术。对于严重脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血者，若病情允许，伤后早期行腰椎穿刺放出血性脑脊液，是减少和预防脑积水发生的有效方法[1]。选取临床2011年1月～2012年6月收治的脑积水患者56例行脑室腹腔分流技术治疗均取得满意的疗效，现对临床治疗体会分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组56例，其中男35例，女21例；年龄8个月～76岁；病程10小时～6年。外伤34例，脑炎后遗症4例，高血压脑出血6例，脑瘤术后4例，其它8例。
1.2诊断根据病史，颅脑CT能准确显示脑室扩大范围，梗阻部位，已经基本替代气脑和脑室造影等创伤性检查。颅脑MRI能更准确显示脑室周围白质的水肿、脱髓鞘改变。放射性核素脑池显影：NPH患者的核素在脑室系统滞留，向大脑表面扩散延迟，矢状窦区不显影或显影差。对病因、性质及部位则应力求查清，以便确定治疗方法。
1.3方法头部取耳后上切口，钻颅后将分流管置入侧脑室三角区，把一组带单向阀门的分流装置置入体内，分流管经皮下窦道引至腹部，腹部可取上腹正中切口或右侧下腹切口，将分流管末端置于腹腔。手术操作简单，分流效果好。
2结果
经脑室腹腔分流技术治疗后，显效21例，明显好转26例，好转6例，无效2例。
3讨论
由于脑脊液的循环障碍(分泌过多、通路受阻和吸收障碍)引起的颅内脑脊液过量聚积称为脑积水。目前最常用的方法是CT及MRI，可清晰显示梗阻部位、脑室扩大及大脑皮层厚薄的程度。交通性脑积水显示为全脑室系统对称性扩大，有时尚可伴有轻度脑室外系统积水。梗阻性脑积水则依梗阻部位不同表现也不一样，如梗阻发生于第三脑室前部并累及一侧或双侧室间孔时，显示为一侧或双侧脑室扩大。第三脑室后部的梗阻显示第三脑室前部及双侧侧脑室均扩大[2]；梗阻位于第四脑室时其以上的脑室系统均对称扩大。当梗阻位于第四脑室的CSF出口(正中孔及侧孔)处时则显示为全脑室系统均对称性扩大。同时也显示头颅显著增大，颅骨菲薄及大脑皮层变薄。颅骨平片显示颅骨变薄，颅缝分离。脑室气体或碘剂造影，放射性核素脑室脑池造影等检查均可显示脑室扩大的程度及梗阻部位。
脑室腹腔分流术适应证广泛，可适用于各种原因所导致的后天性脑积水、正常压力脑积水，以及患儿无严重智能缺陷、大脑皮层仍有一定厚度的先天性脑积水。其手术操作简单，分流效果好。是当今治疗脑积水最常用的手术方式。近年有作者用腹腔镜把分流管腹腔端放入肝膈间隙并固定于此，并在分流管末端固定上一套管，可大大简化手术，同时可以减少管端被大网膜堵塞和避免穿破肠管等危险，并总结了应用腹腔镜进行该手术的优点：切口小、创伤小、恢复快、几乎不造成腹壁疤痕；人工气腹使肝膈间隙显露良好，视野大而开阔，手术操作空间大，分流管末端可容易放置并固定于肝膈间隙；“套管式”分流管使分流管末端粘连及阻塞的可能性明显减少；术中通过电视屏幕直视下操作，可避免损伤肝脏并易于分流管末端固定；术中通过腹腔镜或屏幕可见CSF是否由分流管末端滴下，滴得是否通畅，以便明确分流效果并加以调整；切口感染、切口漏、肠粘连、肠梗阻等并发症明显减少[3]。手术中脑室穿刺后，CSF要少放，以免颅内压急剧下降导致硬膜下和／或硬膜外出血，甚至血肿形成；行侧脑室枕角穿刺时分流管脑室端置入8cm以上，使分流管头端位于室间孔前方，该处无脉络丛，不易阻塞脑室管开口；分流管入腹腔处勿打折，否则影响分流效果。
分流管不畅是最常见的并发症，梗阻可发生于腹腔端，亦可发生于脑室端，后者主要由于脑脊液内蛋白含量过高而阻塞分流管或脑室缩小后近端插入脑实质内等。腹腔端阻塞最常可见于大网膜包绕，分流管扭曲，脱出等，为防分流管远端阻塞，将分流管腹腔末端加一多孔套管，再将套管固定于膈肌上，腹腔内操作均在电视腹腔镜下进行，手术简单直观，不仅术中可观察脑脊液流出情况，同时可于术后怀疑分流管阻塞时再次观察及调整，另外将分流管置于肝膈间隙可防止大网膜包绕，分流管固定后亦不会脱出及扭曲，临床效果良好。由于消毒不充分可引起腹腔炎及脑内感染，后果严重，因此分流管及器械应严格消毒。此外术中注意无菌操作，术后应用抗生素。消化道症状可于术后出现绞痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，主要是脑脊液对腹膜刺激所致，一般一周左右可消失。脑室及脑内出血较少见主要由于反复穿刺所致，应争取穿刺准确。腹腔脏器损伤可由于腹腔分流管末端过硬而穿伤内脏或手术操作所致，除手术应轻柔，仔细外，尽可能选用较柔软的分流管。硬膜下积液或血肿主要原因为引流过度引起颅内压持续下降或桥静脉破裂，或脑脊液自分流管周围渗入蛛网膜下腔。为预防此并发症发生，可于术前根据病人颅内压情况选用适当压力分流管。
参考文献
[1]史玉泉.神经病学，新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社,1998，117.
[2]黄绳跃.脑室-腹腔分流术治疗脑积水.中华神经外科杂志,1999,15(6):385.
[3]张天锡.神经外科学基础与临床[M].第1版.上海:百家出版社,1992,127～1301.