成都中医药大学四川成都610075
摘要：失眠症中医理论一般多从“心主神明”角度来论治，但本文通过近年研究的文献搜集整理，从中医“心脑共主神明”的角度，简述失眠证主要病机在元神失司，当分虚实论治，以安神法为基本治则的观点，为临床治疗失眠扩展思路。
关键词：脑心元神神明失眠
1、中医“脑神”与“心神”研究
中医基础理论中对于心与脑的认识，一直存在着一定的争议。现在主要的认识是“脑主元神”“心主神明”，而中医心的概念包含部分脑的概念，因此在功能上无法完全将二者区分开来。张仲景《金匮玉函经卷一·论治总则》“头者，身之元首，人神所注”。《三因方》曰：“头者，百神所聚”。杨上善著《黄帝内经太素》曰：“头是心神所居”。《颅卤经》亦指出，“元神在头，曰泥丸，总众神也”。明代李时珍称“脑为元神之府”，清代王清任则在解剖学基础上提出脑与精神活动关系密切，曰：“灵机记性不在心在脑”。王肯堂更说“神之在人也大矣，在足能行，在手能提，在舌能言，……在目能视”。王宏翰在《医学原始》中明确提出了记忆、知觉和睡眠皆由脑所主的生理病理观，是中医学较早期的脑主知觉和睡眠的理论。而近代张锡纯先生结合西学提出“心脑共主神明”的认识，将元神与识神、脑与心在功结构上紧密结合，为后世提供了可以借鉴与发挥的认识。
现代研究从“心”与“脑”功能、结构等方面，充分发挥与论述了“心脑共主神明”。
田昕等[1]从心和脑各自发挥作用的物质基础及其生理、病理关系分析，得出心为统领，脑为府库，“心神”具有能担当认识和处理事物的能力，意志思虑智皆由“心神”派生。脑中的“元神”通过感官负责搜集信息及各种感觉，这些信息的接受、判断，并最终存在于脑中。由心主导脑，心脑配合完成表现“神”的各项生命活动。而梁繁荣教授等[2]，从两个方面总结分析了古人对心脑认识：①心脑通过精神神志活动紧密相连；②心脑依靠络脉紧密相连，从而与五脏六腑的神气相互对接，产生各种生理功能活动。另有蔡向红等[3]依据心脑在病理、生理、经络、阴阳五行属性相合等方面的相关性，提出“脑与小肠共为心之腑”、“心与脑具有表里配合关系”。
结合现代西医理论，从脑部的具体解剖、脑电图、脑电波等方面研究，进一步明确了大脑的主要功能与神志的关系。21世纪《生理学》教材中提及大脑左半球主要功能是进行逻辑推理和语言表达，右半球的主要功能是进行空间和形象的思维，具体的体现在直觉、节奏、形象、想像、空间感、整体性等方面的能力。主要分成3个功能区：1、调节紧张度或觉醒状态的联合区；2、接受、加工和保存来自外部信息的联合区；3、制定程序，调节和控制心理活动的联合区。而这恰恰说明了脑主控着人体神志与意识，并且与心神互通。学者通过对心、脑在人体生命活动中的作用的对比研究，认为脑为至尊、主感知、主元神、总众神等。著名医学家彭胜权[4]教授也认为脑与人的神志密切相关，脑主神明之说是有道理的、科学的。
因此，心脑共主神明学说应是现代中医最为明确的说法。由此可见心脑共主神明已取得相当的共识。
2、中医“脑”在失眠中的作用
2.1脑神对睡眠的调控作用
古代医家王宏翰在《医学原始》中明确提出了睡眠由脑所主的生理病理观，是中医学较早期的脑主知觉和睡眠的理论。其书中曰：“寐乃饮食粗湿之气，自脾胃腾达脑中，冲塞筋脉，阻其知觉之气，不得通于五官，故五官不能适用，渐成寐也。盖饮食在脾胃中……人之饮食，既因内火消耗，自然发其热气，蒸达于脑，脑原属寒、属湿，热气到此，盘旋周匝，遂闭塞其孔窍，而知觉无所通，五官无所运，安得不成寐乎?既知五官觉气原出于脑，五官所进又纳于脑之公觉，则脑中脉络一塞，自尔外无由入，内无由出，寐之所以不觉其来也。”较详细的阐释了脾胃、脑在睡眠中所起到的决定性作用。脾所升清气，阻闭脑中经络，使脑中知觉之气闭阻回收，脑神渐渐失去对五官的控制，人也就进入了睡眠。而现代郑国庆[5]通过总结后认为脑神主睡眠说，主要是指睡眠和觉醒由脑神的活动来主宰，失眠的病位主要在脑，与五神相关，病机关键是脑神失所主，辨证施治当从脑神为主的一种理论。
现代睡眠医学的研究，对于睡眠的机制进行了深层探讨，徐广润等[6]在总结后认为，在内外环境的影响下,通过生物钟周期性地开启通向睡眠诱导区(抑制性核团如中缝核、孤束核)和觉醒诱导区(易化性核团如蓝斑头部)的通道,它们再分别经上行激动系统和抑制系统实现对皮质的易化和抑制,产生觉醒和睡眠,所以当参与构成睡眠机制的生理性结构存在病理变化时,睡眠障碍便不可避免了。失眠的发病机制则表现为抑制性作用的减弱和/或易化性作用的增强。另有心理性失眠，及精神性失眠。也跟进一步的明确失眠的主要部位还是在脑部。这与中医“脑主神明”观点契合，也从生理学上阐释了脑神失司的失眠病机。
李绍旦等[7]以中医学经典理论为依据，基于中医睡眠医学的主要观点，总结?“脑”主宰人体生命活动与失眠关系包括:?1)?脑为元神之府,?以统全身。2)?脑主宰生命活动与失眠。脑统司五脏之神志与失眠。从而丰富了现代中医学关于失眠的理论学说。
2.2元神不安是失眠的基本病机
从病机角度而论，失眠基本病机首在元神不安。“营卫失和，阳不入阴”最基本的还是影响元神。笔者借由脑神不安发生的虚实两个方面来归纳历代所说的失眠病机，能较好的诠释失眠的虚实病机与脏腑的关系。
2.2.1虚证病机;脑为髓海，需要后天之精填充，亦有赖于先天之精为根本。故从虚证角度来看，髓海不养，脑神失司为虚证失眠的主要病机。《素问·逆调论》载:“胃不和则卧不安”，即使此理的一方面。脾胃为后天之本，运化水谷精微，升清而养脑髓，脾胃失和，后天精微不足，脑髓不充，脑神自然不安。另一方面肾主髓，脑又为髓海，故而肾精亏损，生髓不足，进而出现脑髓不充，神失所养的空痛，失眠等症状。心神失常是失眠发生的重要原因，可为心阳不振，可为心之阴血不足。《医效秘传·不得眠》中说:“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠;心主血，大下后则阴气弱，故不眠”。而心神与脑神想通，故而心神不宁，脑神不安。
2.2.2实证病机：
肾脏:肾之病变也可导致失眠，可有虚实之分，实者多因肾之水液代谢失常所致，如《素问·热评论》:“肾风，诸水病者，故不得卧，卧则惊”。
肝的生理功能失常也可导致失眠，肝火亢盛，肝血不足，是其主要原因。《症因脉治·内伤不得卧》曰:“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁;或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣”。
而临床实践中虚实夹杂者更为多见，但其病机总归于脑神不安，本虚表实为主。本虚者脏腑内伤，脑髓失养，脑神不安；标实者外邪、淤血、水饮、痰湿等等，造成脑髓不运，脑神不安。
3.从“心脑共主神明”角度论治失眠
3.1安神法为基本治则
中医从调整人体气血阴阳、脏腑经络的平衡来治疗失眠，以期达到改善睡眠质量和调理整体状态的效果，这与现代医学治疗失眠的思路是不谋而合的。近年来科研工作者在中医药治疗失眠的临床和基础研究上，结合西现代医学，基本拟定了以安神法为基本治疗原则。庞树朝[8]等依据络脉损伤是心脑血管疾病的病理基础，络病经久不愈，可致心血瘀阻、失养，出现“神伤”。运用中医整体观念以心脑同治理论为指导，结合现代医学诊疗手段，总结出“通络养心安神，平调神伤”、“芳香化浊、清热解毒有效降压，防微杜渐”、“滋阴活血、解毒通络稳定斑块，治病求本”、“益气滋阴、活血解毒、涤痰散结，辨证把握”四个失眠主要治疗原则，并于临床实践中取得了较好的成效。
3.2常用安神醒脑药物
安神醒脑药物多归于心。心神与脑神相通，故而大多数养心安神药物对安定脑神是有绝对帮助的。阚文博等运用基于中医传承辅助系统，选取并分析《中医方剂大辞典》中收载的所有治疗失眠方剂438首的组方规律，数据分析得出最常用的药物人参，酸枣仁、茯神等药物，多是养心安神之类的药物居多。宋咏梅等]进一步采用关联规则挖掘技术对失眠方组方配伍规律进行挖掘分析。对所选失眠方剂通过频繁项集共挖掘失眠方支持度＞20%、置信度＞60%的核心药对共18组,置信度＞60%、支持度＞20%的3味核心药组共17组。核心药对及药组主要配伍药物是炒酸枣仁、人参、当归、茯神、麦冬、远志、甘草、白茯苓、柏子仁、生地黄、熟地黄等。从而得出补虚、安神是治疗失眠的基本治法。由此可见治疗失眠的药物中，医家普遍习惯使用安定心神的药物作为主药来安定心神与脑神。
4、总结
中医对脑神与心神的认识，还有很多值得发掘的地方。“心脑共主神明”的提出有助于中医对失眠的认识。尤其是随着中医脑病学的发展，结合现代西医脑病的研究，越来越多的研究表明，失眠的主要病机在脑神不安。治疗的原则也逐渐向着安定脑神的方面发展。日后随着更多关于脑与失眠的研究的进展，回味临床失眠治疗提供更多的理论思路。
参考文献：
[1]田昕,郭齐,杨傲然,等.关于“心主神志”与“脑为元神之府”的几点思考[J].中华中医药学刊,2014,32(9):2066-2068
[2]张迪,曾芳,梁繁荣,等.心脑相关理论的古代认识[J].时珍国医国药,2014,25(9):2209-2210.
[3]蔡向红,梁昕,申霖来.心与脑表里配合关系之探讨[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(2):131-133.
[4]赵光峰,彭胜权.浅议开窍法在缺血性中风病中的应用[J].现代中医药,2009,29(3):37-38.
[5]郑国庆.论脑神主睡眠说[J].辽宁中医杂志,2011,38(5):888-890.
[6]徐广润,张苏明,方思羽.失眠症的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科学分册,1999,26(6):289-292.
[7]李绍旦,杨明会.试论中医“脑”与失眠[J].天津中医药,2008,25(1):34-35.
[8]庞树朝,张军平.浅谈心脑同治理论及其应用[J].中医杂志,2012,53(7):555-557.
作者介绍：康世才，女，成都中医药大学研究生在读，研究方向：中医防治代谢性疾病基础与应用研究