赵洪庆(黑龙江省庆安县中医院152400)
【中图分类号】R271【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)12-0397-03
【摘要】流产是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，本节内容仅限于自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为自然流产。早期自然流产中先兆流产属中医胎漏、胎动不安范畴，晚期自然流产为中医堕胎、小产范畴，反复自然流产相当于中医“滑胎”范畴。
【关键词】流产中医治疗
临床资料
本组均为我院门诊及住院病例;年龄23～38岁;有流产史61例;妊娠最短42d,最长85d;病程2d～15d。均符合乐杰主编的2003年版《妇产科学》先兆流产的诊断标,妊娠12周前,停经后早期出现阴道少量出血,或有下腹隐痛、坠胀、腰酸,或早孕反应存在。
中医学认识
胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎是同一疾病发展的不同阶段。胎漏、胎动不安进一步发展即可为堕胎、小产。滑胎的临床经过既可以是胎漏、胎动不安，亦可直接表现为堕胎、小产。因这几种疾病的病因病机、辨证论治基本相同，故一并论述，但以胎漏、胎动不安为重点。
诊断
诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现大多能确诊，仅少数需进行辅助检查。流产确诊后，更应确定流产的临床类型以决定处理的方法。
1.病史
应询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的量、色及有无臭味，有无妊娠产物排出等。
2.流产的临床类型及表现
流产的临床类型实际上是流产的各个阶段。流产的主要临床表现是停经、腹痛和阴道流血。其发病时间、病情缓急、治疗方法及预后和流产的类型和病程有关。
3.辅助检查
对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。
(1)B超检查：是目前应用较广的检查，尤其对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对可疑先兆流产者，可根据妊娠囊的大小、形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以选定正确的治疗方法。稽留流产及不全流产等均可借助B超检查加以确定。
(2)妊娠试验：检测尿或血的HCG，对确定胚胎是否存活及进一步了解流产的预后，有诊断意义。
(3)其他激素测定：可测定孕酮水平，协助判断先兆流产的预后。
鉴别诊断
(1)早期流产应与异位妊娠及葡萄胎鉴别。其主要鉴别点是：异位妊娠、葡萄胎虽也有腹痛及阴道流血，但B超检查异位妊娠者宫腔内始终见不到妊娠囊，葡萄胎的B超宫腔内影像呈蜂窝状或落雪样改变。
(2)早期流产还应与功血及子宫肌瘤引起的流血鉴别。功血及子宫肌瘤均非妊娠疾病，妊娠试验可资鉴别。
审因论治
本病据其病理机制为冲任不固，胎元失养，故以固冲安胎为治疗大法。再根据肾系胎、气载胎、血养胎的机理，以及产前多火，热迫血行的特点，分别以补肾、扶脾、养血、清热等诸法随症施治。若因母病而胎动者，治母病则胎自安；若因胎不安而致母病者，当安胎则母病自愈。但应注意的是，在审因论治之前，首先须判断胎元已陨未陨，即胎有可安，有不可安者，若经过治疗出血仍多或经久不止，腰腹疼痛阵阵加剧，甚或胎儿已死腹中或胎儿有先天缺陷不宜再安者，应及时促其堕胎或小产，从速下胎益母。若胎元未陨，则根据不同的证型采用不同的治法以安胎。
1.肾虚
固肾安胎，佐以益气。宜寿胎丸(《医学衷中参西录》)加党参、白术。菟丝子20g，寄生15g，续断15g，阿胶15g(烊化)，党参25g，白术15g。
原方治疗滑胎，前三味药共为细末，水化阿胶和为丸。菟丝无根，蔓延草木之上，而草木为之不茂，其善吸他物之气化以自养可知，胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强，菟丝大能补肾，肾旺自能荫胎也。
2.气血虚弱
补气养血，固肾安胎。宜胎元饮(《景岳全书》)加黄芪、阿胶，去当归。人参15g，黄芪30g，杜仲15g，熟地25g，白芍25g，白术15g，陈皮15g，阿胶15g(烊化)，炙甘草10g。
原方治疗妇人冲任失守，胎元不安不固者，随症加减用之，或间日，或二三日，常服一二剂。方中人参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气；熟地、白芍、阿胶滋阴养血；杜仲固肾安胎；佐陈皮理气和中，使熟地、阿胶补而不滞。如下元不固而多遗浊者，加山药、补骨脂、五味子；如虚而兼寒多呕者，加炮姜；如虚而兼热者，加黄芩、生地，去杜仲；如阴虚小腹作痛加枸杞；如多怒气逆者，加香附或砂仁；如有所触而动血者，加续断。
3.血热
滋阴清热，养血安胎。宜保阴煎(《景岳全书》)加减。熟地25g，生地25g，黄芩15g，黄柏10g，白芍25g，山药25g，续断15g，甘草10g。
原方治疗男妇带浊遗淋，色赤带血，脉滑多热，便血不止及血崩血淋，或经期太早。凡一切阴虚内热动血等证。方中生地清热凉血，养阴生津；熟地、白芍益血敛阴；又芍药、甘草缓急止痛；黄芩、黄柏清热泻火，直折热邪；续断固肾止血；山药健脾益气；甘草调和诸药。如小水多热或兼怒火动血者，加焦栀子；如夜热身热加地骨皮；如肺热多汗者，加麦冬、枣仁；如血热甚者，加黄连；如血虚血滞筋骨肿痛者，加当归；如气滞而痛，去熟地，加陈皮、青皮、丹皮、香附；如血脱血滑及便血久不止者，加地榆、乌梅。
4.外伤
补气和血，调冲安胎。宜圣愈汤(《医宗金鉴》)加减。熟地25g，白芍25g，川芎10g，当归15g，人参15g，黄芪15g。
原方治疗月经先期气血虚甚之症。方中熟地、当归、白芍、川芎四物汤补血；人参、黄芪补气。加陈皮理气安胎，使补而不滞。气血旺盛则胎有所养。出血多者去当归、川芎之活血行血，加阿胶、艾炭养血止血。
中成药治疗
孕妇金花丸
药物组成：金银花、栀子、黄芩、黄柏、黄连、生地、当归、川芎、白芍。
适应证：滋阴清热，养血安胎。用于实热之胎漏、胎动不安。
服法：每次6g，日2次，口服。
嗣育保胎丸
药物组成：党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、当归、白芍、熟地、川芎、阿胶、桑寄生、菟丝子、厚朴、枳壳、艾炭、川贝母、荆芥穗、羌活、鹿茸。
适应证：补气养血，固肾安胎。用于气血虚弱之胎漏、胎动不安。
服法：每次2丸，每日2～3次，口服。
其他疗法
穴位注射法
用黄体酮注射液10mg注入关元穴，每日1次，至症状消失后再注射3天，同时口服维生素E20mg，每日3次，能够起到安胎作用。
针刺合谷、三阴交穴。三阴交穴用补法，补血以养胎元；合谷穴用泻法，泻气以聚血，每日1次。
外治法
保胎膏外贴。保胎膏药用党参、当归、杜仲、续断、生地、桑寄生、地榆、砂仁、阿胶各32g，炒蚕沙48g，熟地64g。上药中入麻油750g，黄丹388g，黄蜡64g，再下煅紫石英、煅龙骨、煅赤石脂、煅龙骨各15g搅匀。外贴于腰眼命门处或丹田，以固肾安胎。
参考文献
[1]丰有吉主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.65.
[2]高学敏编.中药学.第7版.北京:中国中医药出版社,2002.89～90.
[3]王薇,卢苏.中医治疗先兆流产进展撷析辽宁中医药大学学报,2008年第01期.
[4]杜君威.先兆流产和习惯性流产的中医治疗.黑龙江医学,2005年第09期.