柯炜1梁永霞2邱语1梁瑞3
(1湖北医药学院附属人民医院儿科442000)
(2湖北医药学院附属人民医院眼科442000)
(3湖北医药学院附属太和医院儿科442000)
【中图分类号】R722【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）20-0040-02
新生儿各脏器功能发育不成熟，免疫功能低下，感染后很容易发生败血症，导致多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）的发生，病情变化快，死亡高达5%-10%[1]，早产儿更多见。对危重新生儿败血症合并DIC患儿，经常规治疗效果不满意时，尽早行同步换血治疗，可提高救治率。现将我科NICU在2010年1月至2013年12月收治3例新生儿败血症合并DIC的危重患儿，经抗感染综合治疗无效时，行同步换血治疗，报道如下。
1病例介绍
3例新生儿败血症并DIC的诊断符合《实用新生儿学》的诊断标准。
病例1：男，15天，因“吃奶反应差3天”，在当地卫生院发现脐部红肿，见脓性分泌物，以“新生儿脐炎”在当地治疗2天无效且病情加重来我院。入院体检：T:不升，HR:148次/分，R:62次/分?BP：85/52mmHg，WT：3.2kg,?急性重症貌，对刺激反应极差，全身皮肤黏膜黄染，面颈部可见少许出血点，双肺呼吸音粗糙，心音有力，脐部红肿，见脓性分泌物，腹膨隆，肝右锁骨中线上肋缘下2.5cm，双下肢硬肿，皮肤发花，可见瘀点，反射减弱。入院查血常规：WBC2.26×109/L，L:38.9％，N:55.4％，RBC4.28×1012/L，HGB?151g/L，PLT?34×109/L；ＣRP238mg/L(参考值0-8mg/L)，降钙素原31.09ng/ml(参考0-0.5ng/mL)。血气分析：PH7.29，PaCO2?23.1mmHg，PaO289mmHg，实际HCO3-16.8mmol/l，标准HCO3-?17.8mmol/l，BE?-8.8mmol/l，SO291%；提示存在代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。凝血功能异常：D-二聚体21.2mg/L(参考值0-1.7mg/L)；凝血酶原时间（PT）21.5s(参考值11～16s)，活化部分凝血酶原时间(APTT)81.5s(参考值25～40s)，凝血时间?(TT)15.2s（参考值12～18s），纤维蛋白原含量(FIB)1.52g/L(参考值1.7～1.74.5g/L)。肝功能：谷丙转氨酶?62IU/L，总胆红素220.3umol/L，间接胆红素160.3umol/L，血培养(入院第5天)大肠埃希菌生长。入院32小时采用两倍循环血量同步换血及综合治疗。18天患儿出院。出院诊断：1.新生儿败血症并DIC2.新生儿脐炎。
病例2：男，20分钟，因生后“生后呼吸急促20分钟”入院吗，系孕7产2，孕35+6周出生。儿母有盆腔炎。查体：T不升HR:136次/分，R:60次/分，WT1.9kg,?反应差，呼吸促，双肺闻及细湿罗音，心音有力，肝脾不大，四肢肌张力偏低，原始反射弱。入院血常规：WBC8.65×109/LHGB173g/L，PLT163×109/L，N:50.5％。入院诊断1.早产儿肺炎2.低出生体重儿，收入NICU监护室，经抗感染、综合治疗5天无效，且病情加重，吃奶反应极差，气促、呼吸困难，可见三凹正，腹胀明显，皮肤苍白、发花，穿刺部位渗血不止，背部、双下肢、阴囊明显水肿，四肢凉；胸片：双肺沿肺纹理分布见小点状模糊影；血培养（入院第5天）：金黄色葡萄球菌生长，复查血常规：WBC升高43.39×109/L，N:83.9％，HB114?g/L，PLT47×109/L，CRP：91.9mg/L；降钙素原14.46ng/ml，凝血功能明显异常：D-dimer13.19mg/L，PT26.3s，APTT85.5s，TT14.2s，FIB1.59g/L。入院第5天病情加重及时行两倍循环血量同步换血等治疗，28天出院。出院诊断：1.新生儿败血症并DIC2.新生儿肺炎。
病例3：男，3天，因“呻吟1天伴发热”入院，患儿系孕1产1，孕35+1，因“胎膜早破21小时、儿母妊娠期血糖升高”行剖宫产出生；体格检查：T:38.9℃HR:160次/分，R:66次/分，WT2.5kg呼吸急促、呻吟，可见“三凹征”，全身皮肤暗灰，臀部皮肤可见出血点，对刺激反应差。前囟张力稍高。口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及细湿罗音，心音有力，脐部干燥，腹胀明显，肝脾不大，反射减弱。入院查体：凝血功能明显异常：PT27.5s，FIB1.56g/L，APTT89.0s，TT50.0s，D-二聚体?29.3mg/L；血常规：WBC26.83×109/L，N:71.2％，HGB103g/L，PLT26×109/L；肝功能：总胆红素251.8umol/L，间接胆红素?195.20umol/L；心肌酶谱异常：肌酸激酶?301IU/L，肌酸激酶同工酶?119?U/L。血气分析：PH7.29，PaCO254mmHg，PaO232mmHg，实际HCO326.0mmol/l，标准HCO322.5mmol/l，BE-1.5mmol/l，SO253%提示存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；降钙素原14.470ng/ml，CRP40.60mg/L。大便潜血(+)，胸片：双肺呈普遍性的透亮度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，呈毛玻璃样改变；血培养（入院第5天）肺炎链球菌生长。入院12小时，两倍循环血量行同步换血，同时抗感染、抗凝综合治疗21天出院。出院诊断：1.新生儿败血症并DIC2.新生儿呼吸窘迫综合症。
3例患儿血培养均检出病原菌，病史存在高危因素、有临床症状体征、CRP及降钙素原?明显升高；外周血象白细胞明显降低或升高（小于5.00×109/L或大于20.00×109/L），血小板低于50?×109/L；PT>20秒，APTT>80.0秒，纤维蛋白原含量低于?1.6g/L，D-二聚体?明显升高。
2治疗方法
2.1常规治疗主要措施：重症监护、脏器功能支持治疗，改善微循环，稳定内环境，病例2、病例3同时行呼吸机辅助通气治疗；抗菌治疗：选择敏感性强的抗生素；抗凝疗法、对症；静脉输注丙种球蛋白。
2.2同步换血治疗
换血量：为新生儿血容量的2倍的新鲜肝素血进行同步换血，新生儿血容量一般为80ml/kg；方法：患儿置于红外线辐射床上，行心电监护；选好外周动静脉并消毒，用套管针穿刺进入血管后连接上三通管，固定后连接充满肝素生理盐水的注射器；从动脉端抽出血，从静脉端输入血，抽与输注同时进行，同步、等量、等时。一般在外周动脉端连接上20ml注射器，向外抽血或经三通管连接到放置废血容器；在外周静脉端三通管上分别连接上20ml注射器和储血袋，先关闭三通管的静脉端，用注射器抽取储血袋中的血液，关闭三通管的储血袋端，将血液慢慢注射入静脉血管。根据体重的不同,抽血量每次10-20ml,一般控制整个换血全过程时间在90-120分钟内。换血过程中观察呼吸、血压、心率、尿量等生命体征变化，并在换血前后测血气、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血氧饱和度、胆红素。
治疗结局
3例患儿同步换血72小时后病情趋于稳定，临床症状好转，降钙素原?、C反应蛋白渐下降至正常，血小板、凝血功能、外周血象及肝功能、心肌酶逐渐恢复正常；病例1.3患儿换血后黄疸消退迅速。病例1及病例3分别住院18天、21天；病例2为金黄色葡萄球菌感染的败血症，住院28天，3例患儿均临床治愈出院。
不良反应
3例患儿行同步换血治疗，均无明显电解质紊乱，无出血、心衰、低血容量休克等不良反应及并发症。同步换血对血压的波动范围极小[2]。
讨论
新生儿尤其早产儿、低体重儿凝血系统处于一种低活性状态，细菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素并发生全身炎症反应综合征，多脏器功能衰竭、DIC，临床多表现为吃奶反应差、黄疸、腹胀，皮肤可有瘀斑点或穿刺处渗血等，病情凶险、变化快，死亡率极高。如果抗感染、综合治疗效果不满意时，尽早换血。其目的是供给凝血因子、血小板、粒细胞及特异性抗体、补体、调理素；可去除感染的细菌、毒素和异常凝血物质，纠正异常凝血过程，消除DIC潜在危险；可清除血浆中存在的可溶性炎症介质，从而减少对组织器官的损伤[3]；换血疗法也是快速、显著降低胆红素最有效的方法[4]，减轻溶血，改善贫血，避免胆红素脑病等严重后遗症的发生[5]。
本文3例新生儿败血症并DIC危重患儿，病情凶险、进展迅速，常规治疗效果不好，病例1和病例3为入NICU48小时内换血，病例2入院第5天病情加重时换血；换血后72小时，病情逐渐稳定，临床症状好转，复查CRP及降钙素原?明显降低，凝血功能、血常规等指标逐渐恢复正常；病例2、病例3在同步换血48小时后停止呼吸机通气。3例患儿均临床治愈出院。
综合上述，新生儿败血症合并DIC的患儿，经抗感染、综合治疗，病情无好转或加重者，应尽早行同步换血治疗，以补充新生儿缺乏的抗体、补体以及吞噬细胞等,增强机体的抵抗力；补充新鲜血液中的凝血因子、血小板、及红细胞以治疗弥漫性血管内凝血、纠正贫血；同步换血可置换出新生儿血液中的细菌、毒素、胆红素等有害物质而净化血液，恢复受损脏器的功能，可挽救危重患儿的生命起重要作用。因此，同步换血是抢救危重新生儿败血症合并DIC的一种安全、有效、直接快速的方法，要把握换血的时机，提高救治成功率。
参考文献
[1]王卫平,主编.儿科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,20113.127.
[2]宁辉，林立，胡雪花，等外周动静脉自动同步换血治疗新生儿高胆红素血症的临床研究[J].中国医药科学，2013,3（12）:45-46.
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[5]李菊花，张小敏，崔妮等.外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症24例疗效分析[J].实用中西医结合临床,2013,12(13):8-9.