（广东医科大学第二临床医学院广东东莞523808）
【摘要】完善临床医学专业成教本科生临床技能考核评价方法是临床医学成人教育的一项重要工作。从我校2016届毕业生开始，我们试图采用无纸化网络考试及客观结构化临床考试（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE）从理论和实践两方面对学生进行临床技能考试，并分析总结考试改革的优缺点。
【关键词】临床技能；无纸化网络考试；客观结构化临床考试
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）21-0389-02
医学是一门综合性和实践性很强的学科。成人医学高等教育主要是培养面向基层，面向生产第一线的应用型技术人才为主，临床医学专业成教本科生多数来自基层卫生从业人员、刚从学校毕业的高中生或临床医学大专生。他们希望进一步深化医学理论，更渴望尽快提升临床操作技能和诊疗水平，不但需要加强医学基础理论，也希望专业技术、综合素质得到提高。因此，临床技能的培训及考核是临床医学专业成教本科生学习阶段至关重要的环节。考试是衡量教学效果的重要形式，建立一套既比较规范又客观公正、切实可行的临床实践技能能力的评价方法，是我们不断探索和考试改革的重点，以此考查学生的理论知识和临床综合能力，达到临床医学专业成教本科生专业培养目标。
1.成教本科生临床技能考试现状
一直以来，在“成人教育以学历教育为主”指挥棒的影响下，成教本科生临床技能毕业考核采用的大都是应试教育模式下的考试办法，考试形式单一，内容偏重理论知识，虽然偶尔会涉及到实践考核，但是在具体操作中几乎形同虚设。考试走过场，经过考前“辅导”学员都能满意过关，有关各方皆大欢喜。这样的测评模式，对于实践性很强的临床医学学科来说，过于片面而且缺乏真实成绩评定的可信度，不能有效的掌握学生的临床操作技能水平，不利于学科的发展及整个成教本科临床医学专业教育教学质量的监控。因此，建立一套公平的、科学有效的、适合成教学生的临床技能测评体系势在必行。
2.我校成教本科生临床技能考试改革具体措施
2.1临床技能理论考试采用无纸化网络考试
召集我校骨干临床教师成立网络考试题库采编小组，收集各类试题，包括自行编写及购买试题库，尽量做到题量大，针对性强，涵盖知识面广，能客观公正的评判学生对本学科知识的掌握情况。
网络考试模块主要包括三部分：管理员模块、教师模块和学生模块。考试模块建设主要由学校教育与信息中心负责完成。其中最主要的是教师模块的建设，教师模块主要包括题目的管理、组卷管理、考核评分管理、成绩统计及试卷分析等。各模块建设完成后进行调试，使系统运行顺畅。
考试前对学生进行考试系统操作要领培训，宣讲考试规则及答题要领，告知学生网络考试为一人一卷，试卷内容相同但题目顺序不同，杜绝作弊。
2.2临床技能操作考试采用客观结构化临床考试（OSCE）
参照普通高等教育临床医学本科临床技能考核站点设置，内容力求涵盖内科、外科、妇产科、儿科等科室常规操作。第一站：问诊及体格检查站，体格检查共十五套题目，学生抽签选取考核题目。事先培训标准化病人（StandardizedPatients，SP），制定出题目所涉及的病种所有操作均在SP上完成。第二站：内科操作考核站，主要包括胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、气管插管等。第三站：外科操作考核站，主要包括换药、穿手术衣戴手套、切开缝合、消毒铺巾、心肺复苏等。第四站：专科技能考核站，主要包括妇科检查、产科检查、儿童体格测量、诊刮术、上环术、后穹窿穿刺术、新生儿窒息复苏、神经系统体格检查等。
培训SP。召集临床骨干教师编辑考试所需病例（剧本），对多站式考核中所要用到的SP，事先进行培训，要求SP事先牢记自己所需扮演的角色及“剧本”，尽量模仿真实病人，使考试更加真实生动。
培训考核教师，统一评分标准。对每一站的考试内容制定统一的评分标准，考试前统一培训监考教师，力求评分做到公正、客观。
3.效果分析
3.1无纸化网络考试的优越性
所谓无纸化网络考试，是指利用计算机存储试题、组卷、考试和阅卷评分的一种新型考试手段。信息化时代，无纸化考试是一种新突破，是对传统的纸质考试的全新突破，是科技进步的重要体现[1]。
（1）无纸化网络考试提供公平的考试环境，可有效减少作弊现象的发生。学生一人一机，虽然题目相同，但是题目顺序不尽一样，加上监考老师的有效监管，这样即使相邻机位的学生也难以抄袭，考试的公平性及可信度提高，可有效促使学生积极备考、公平竞争。
（2）无纸化网络考试提高了考试工作效率，减少了纸张的浪费。传统的考试要求老师出题、组卷、印制、封装，需要耗费大量的人力、物力、财力。无纸化网络考试则统一由考试管理系统完成，方便快捷，节约了考试成本，提高了工作效率。
（3）无纸化网络考试提高了阅卷效率。传统的考试阅卷需要花费老师大量的精力，无纸化网络考试提供机器阅卷，速度快而且公平公正，极大的提高了阅卷效率。系统还提供成绩分析及试卷保存等功能，有利于老师对考题的分析及对整个教学效果的反思。
3.2客观结构化临床考试（OSCE）的优越性
临床医学是实践性非常强的一门学科，其培养目标是通过学习使医学生成为具有独立开展临床工作能力的高素质应用型人才[3]。OSCE应用于成教本科生临床技能考试，改变了以往学生重理论轻实践的局面，客观、公平、全面的评估了学生的临床综合技能。它以客观方式评估学生的临床思维能力，提供一个模拟逼真的临床环境，可以全面地考察考生的临床技能，同时对考生的综合临床实践能力进行全面评估，有助于判断临床教学效果和教学质量，为学生从理论学习考试到临床实际应用的过渡架起良好的桥梁，具有真实、客观、公平、全面等优点[2]。
OSCE应用于成教本科生临床技能测试有效整合了我校临床技能教学资源，提高了资源利用率。我校临床技能培训中心是省级教学示范中心，拥有大量临床技能培训的模型、仪器以及教学经验丰富的临床教师。SP/OSCE考试模式已在临床医学专业本科生的临床技能考核中应用过多年，积累了大量关于OSCE考站设置、考场布置、考官培训、统一评分标准等经验。将这些师资、仪器模型及组织OSCE考核经验应用于成教本科生临床技能考核可以减少模型、仪器空置率，优化资源配置。
3.3存在问题
无纸化网络考试主观题无法进行机器阅卷。无纸化考试无法实现主观题的自动批卷。因为无纸化网络考试系统是电脑组卷、电脑阅卷。所以存储在题库里面的题大都是客观题，电脑不能对答案不唯一的主观题进行阅卷，还需要人工阅卷。这给教师带来很多不便，这就成为无纸化考试系统的缺憾，致使很多主观题目不能在系统上实施。
OSCE站点设置的科学性及场地的布局需要进一步优化。考试内容及试题设计应突出对临床思维和临床技能的考核，内容方面临床常见化验单判读以及心电图、X线判读等方面内容也应该涉及。场地布局应考虑避免已考考生和待考考生的接触，需优化考试流程，做到公平公正。我校现已在筹建标准化的OSCE考场，并配有中央监控系统，介时将提供一个公平、客观、高效的考试环境给考生。
SP表演过程中吐露专业词汇。因为我校培训的SP大多都是低年级医学生，因此在表演过程中，将培训时病例中的专业词汇照搬下来，这样无意中就泄露了部分信息，导致考生轻松诊治，影响了考生的真实成绩。另外SP在表演过程中无法展示病例中的阳性体征，这也是拟待解决的问题之一。
【参考文献】
[1]田艳阳.网络无纸化考试的初步探讨与研究[J].考试周刊，2014，24：1-2.
[2]闫妍，时钢，张媛媛等.OSCE临床考核实践价值及应用体会[J].医学理论与实践，2015，28（16）：2265-2266.
[3]韩军，刘影，吴金庭等.OSCE在临床技能考核中的应用与研究[J].皖南医学院学报，2014，33(3)：271-274.
基金项目：广东省成人教育协会2016-2017年度成人教育科研规划立项课题（Ycx162015）