唐桐生樊海峰纪斌成翔宇曹成福章筛林（上海中医药大学附属普陀医院骨科200062）
【摘要】目的观察锁骨钩钢板内固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法从2008年1月至2012年2月采用锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位患者37例。结果随访时间10～27个月(平均16.2个月)，无感染、钢板断裂、松动等并发症发生，术后10～12个月取除内固定，没有关节再脱位发生。按照Constant-Murley法评定肩关节功能恢复情况，优33例，良4例，优良率100%。。结论采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有操作方便、固定可靠、临床疗效满意等优点。
【关键词】锁骨钩钢板肩锁关节脱位
TreatmentofTossytypeⅢacromiodavicularjointdislocationswithclavicularhookplates
TANGTong-sheng,FANHai-feng,JIBin，CHENGXiang-yu,CAOCheng-fu,ZHANGShai-lin
(DepartmentofOrthopaedics,PutuoHospital,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200062,China)
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheresultsofTossytypeⅢacromiodavicularjointdislocationstreatedwithclavicularhookplate.Methods37casesofTossytypeⅢacromiodavicularjointdislocationsweretreatedwithclavicularhookplatesfromJanuary2008toFebruary2012.ResultsAllthepatientswerefollowedupfor10to27months(average16.2months).Therewerenocomplicationssuchasinfection,implantfractureorloosingoccurred.Alltheimplantswereremovedafter10to12monthspostoperativelyandnoredislocationoccurred.Constant-Murleyscoreshowedexcellentin33cases,goodin4cases.Thefineratewas100%.ConclusionTreatingacromiodavicularjointdislocationswithclavicularhookplatehastheadvantagesofsimpleperformance,firmfixationandidealclinicalresults.
【Keywords】Clavicularhookplate;Acromiodavicularjoint;Dislocation
肩锁关节脱位是临床常见的关节脱位之一，约占全身关节脱位的2%～16%，肩部损伤的12%[1]。对于TossyⅢ型肩锁关节脱位目前临床多主张手术治疗。应用螺丝钉、克氏针等传统内固定方法，往往存在内固定松动、脱出、断裂、及肩关节不能早期活动等问题。2008年1月至2012年2月，我院采用锁骨钩钢板内固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位患者37例，疗效满意，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者37例，男25例，女12例；左侧14例，右侧23例；年龄21～67岁，平均36.5岁；致伤原因：交通伤23例，高处坠落伤6例，运动伤8例。按照Tossy分类[2]，37例患者均属于TossyⅢ型肩锁关节脱位。受伤至手术时间为2～9d，平均3.9d。
1.2手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肩垫高，常规消毒、铺巾，沿锁骨远端至肩峰作弧形切口，切开皮肤及皮下组织，暴露脱位的肩锁关节，清除关节内破碎的关节盘和凝血块，显露断裂的喙锁韧带远端和近端，以可吸收线缝合喙锁韧带断端，预留缝线，暂不打结，选择合适的锁骨钩钢板，将锁骨钩钢板的钩沿肩锁关节后方插进肩峰下，钢板置于锁骨上，将脱位的锁骨远端向下压，并同时利用钢板下压锁骨，使其复位，锁骨远端平肩峰，再分别钻孔、拧入螺钉将钢板固定在锁骨上。最后将预留的缝线收紧打结，将断裂的喙锁韧带修复，并以可吸收线缝合修补断裂的肩锁韧带和关节囊。X线透视证实复位及钢板置入满意后缝合切口。
1.3术后处理
术后颈腕吊带悬吊患肢4周，并进行轻微的肩关节主动环形功能锻炼，2周后逐渐增加活动量至恢复正常活动，4周内避免抬举重物，3个月内避免用力提拉活动。出院后，每月门诊复查一次，指导功能锻炼，术后10～12个月拆除内固定物。
2结果
本组病例均获得随访，随访时间10～27个月(平均16.2个月)，无感染、钢板断裂、松动等并发症发生，术后10～12个月取除内固定，没有关节再脱位发生。按照Constant-Murley法评定肩关节功能恢复情况[2]，优33例，良4例，优良率100%。
3讨论
肩锁关节脱位多由于肩关节内收时肩部外侧着地而导致喙锁韧带和肩锁韧带损伤，也可见于上肢伸展位摔倒后手先着地，使肩锁韧带牵拉损伤[3]。根据Tossy分型，肩锁关节脱位可分为3型。对于TossyI、Ⅱ型肩锁关节脱位患者，由于喙锁韧带完整或部分撕裂，临床一般予以保守治疗，疼痛缓解后即早期行肩关节功能锻炼，TossyⅢ型肩锁关节脱位，关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带均遭破坏，且常合并关节软骨盘的破裂以及锁骨与肩峰之间关节软骨的骨折，保守治疗效果不佳，多建议采用手术治疗。
手术治疗肩锁关节脱位必须遵循下面的原则：(1)清除肩锁关节脱位处血凝块及疤痕组织，达到解剖复位；(2)修复重建相应的关节囊和韧带，以使肩关节的肌力平衡得到维持；(3)固定可靠，以使韧带能够达到牢固愈合；(4)能够早期进行无痛功能锻炼[1]。
克氏针、张力带钢丝及锁骨喙突螺钉固定是以往治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的传统手术方法，但传统手术方式存在很多缺点：克氏针穿过肩锁关节面，破坏关节面和关节软骨，常引起肩锁关节僵硬和疼痛，且克氏针容易折断、松动、移位、脱出，使手术失败；克氏针张力带也无法避免这些缺点，锁骨喙突螺钉及喙锁间钢丝固定常发生螺钉或钢板松动、断裂和肩锁关节半脱位等并发症，手术失败率较高，而且置入螺钉时锁骨下动脉容易受到损伤。
目前临床上治疗肩锁关节脱位最常用的手术方法是锁骨钩板内固定[4]。锁骨钩钢板通过锁骨远端钢板的固定和肩峰下的锁骨钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生稳定而持久的压力，从而使锁骨远端不能向上脱位[5]。具有操作简便、使用方便、固定可靠、设计符合锁骨形态、允许肩锁关节微动、术后可进行早期功能锻炼等优点，已广泛应用于临床[6]。我们的结果也表明，采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位，临床效果良好。
采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位需注意：(1)术中尽量少剥离锁骨骨膜和附着于锁骨上的肌筋膜；（2）术中将肩锁关节充分暴露，清除其中的关节软骨碎片及软组织，避免术后发生创伤性关节炎[7]；（3）斜方肌和三角肌可防止锁骨远端上移，形成动力性稳定，对肩锁关节的稳定性具有重要作用，术中应尽可能修复断裂的三角肌和斜方肌锁骨止点，并尽量修复喙锁韧带和肩锁韧带；（4）钢板尖钩要从肩锁关节后方插进肩峰下，向上顶紧肩峰，防止造成肩峰下撞击；（5）钻孔以拧入钢板螺钉时注意不要损伤锁骨下动静脉及神经，螺钉以穿过锁骨下方皮质为宜；（6）术后应指导患者早期进行功能锻炼，避免肩关节粘连发生，肩锁关节愈合后及时取出锁骨钩钢板。
综上所述，采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有操作方便、固定可靠、临床疗效满意等优点，是治疗肩锁关节脱位的一种有效方法。
参考文献
[1]TossyJD,MeadNC,SigmondHM.Acromioclavicularseparations:usefulandpracticalclassificationfortreatment[J].ClinOrthopRelatRes,1963,28:111-119.
[2]ConstantCR,MurleyAH.Aclinicalmethodoffunctionalassessmentoftheshoulder[J].Clin0rthop,1987,(214):160-164.
[3]翟艳斌,张永红,王东.AO锁骨钩钢板中长期留置对肩锁关节脱位术后肩关节功能的影响[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(4):288-292.
[4]陈芒芒,叶秀云,倪跃平,等.带袢钢板重建喙锁韧带治疗急性肩锁关节脱位[J].中国骨伤,2011,24(3)：189-191.
[5]FarajAA,KetzerB.Theuseofahook-plateinthemanagementofacromioclavicularinjures.Reportoftencases[J].Acta0rthopBelg,2001,67:448-451.
[6]王彦杰,苗淑娟.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位合并喙突撕脱骨折[J].临床骨科杂志,2013,16(1)：189-191.
[7]范珺,刘清华,刘美华.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位36例疗效观察[J].实用骨科杂志2007,14(12):739-741.