李艳丽（解放军第152医院肛肠科河南平顶山467000）
肛门直肠部位的手术常为开放性伤口，此处血管丰富，由于手术止血不充分或结扎止血不牢固、痔结扎后脱浅、暴力扩张狭窄的肛管或直肠，以及患者自身性疾病等原因，极易发生术后的伤口渗血，如未能采取及时有效的措施，可发生严重的出血，甚至危及患者的生命。现将出血的原因、预防及治疗措施总结如下：
1原因分析
1.1术者因素
1.1.1内痔结扎时扎线不紧，结扎后切除痔核时切除过多，残端余留过短，使结扎线脱落，造成的出血。
1.1.2硬化剂注射时，药物浓度过高，药量过大，损伤肌层血管，引起的组织坏死性出血。
1.1.3手术操作不熟练，手术视野未充分暴露，手术结扎后未仔细检查，致使活动性出血点未充分结扎，或创口敷料压迫不紧，而导致的创面出血。
1.1.4肛门松弛度差时，强力扩张狭窄的肛管或直肠；取病理标本时造成的撕拉伤。
1.2患者因素
1.2.1患有血友病、白血病、血小板减少症及凝血因子缺乏症等，引起的凝血功能障碍的患者。
1.2.2高血压及动脉粥样硬化患者，致使血管的脆性增加。
1.2.3肝硬化、腹水患者引起门静脉回流障碍，使门静脉压力增高。
1.2.4在痔核坏死脱落及创面修复过程中，排便用力过猛、剧烈运动、饮酒、或食辛辣刺激性食物，使大便干燥，造成创面的损伤。
1.3药物因素
1.3.1口服阿司匹林、消炎痛等药物，抑制了血小板的凝集作用。
1.3.2麻醉药中加入肾上腺素，术中血管收缩、未发现出血点、术后血管扩张而引起的出血。
2治疗措施
2.1出血者24h内应严格卧床休息，给予舒适的卧位。病情稳定后，方可下床，但应避免剧烈运动。
2.2出血量多时，应迅速建立静脉通道，恢复有效循环，改善组织血流灌注，保持呼吸通畅，给予氧气吸入、提高血氧供应。同时，在麻醉下行手术止血。
2.3在出血点不明确或广泛出血时，可用凡士林纱布、明胶海绵或气囊袋压迫止血。
2.4若有明显的出血点，应及时给予血管结扎或缝合止血。
2.5内痔结扎出血可与出血点基底部及周围粘膜下注射1:1的消痔灵注射液。
2.6若大便干结，排便用力，撕伤创面引起的出血，可服用润肠通便的药物。
2.7因失血者局部组织血流减少，防御能力降低，增加了伤口感染的机会，术后应使用抗菌药物。
3预防措施
3.1术前详细询问患者有无自发性出血史及家族性出血性疾病史；应进行必要的化验检查，查血、尿、便常规，尤其是血小板计数，出凝血时间等；高血压、肝病患者要做内科检查，确认以恢复方可手术。
3.2加强无菌操作，术中严格消毒，以防术后伤口继发感染。
3.3操作熟练，避免使用暴力，尽量减少对周围正常组织的损伤；痔结扎时，勿用力牵拉，扎线要扎紧，残端最好不切除，以防脱线；有活动性出血点时，有逐一结扎，以防遗漏；使用硬化剂注射时，要注意药物的浓度、量及注射的深浅度；直肠肿物需做病理检查取活检时，应尽量在周边取材，勿在溃疡中心取材。
3.4术后根据伤口大小情况，可使用凡士林纱布、明胶海绵或肛门内置入小肛管加压包扎，用宽胶带牢固固定。
3.5术后卧床观察至少40分钟，复查无出血方可离开，复查中见有伤口小量出血，即应积极采取止血措施。患者离院时嘱其发现出血应及时就医。
3.6术后24小时内禁止排便，24小时后应保持软便每日1次。食用含维生素C多的水果或蔬菜，禁食辛辣刺激性食物，忌饮酒，多喝水，以保持排便通畅。
3.7在痔核脱落期，应避免剧烈活动、过度劳累，腹泻，排便时勿用力，勿久蹲。
3.8换药时动作要轻柔，切忌强行牵拉将要坏死脱落的痔核或线头，以防伤口撕裂伤及结扎线脱落而引发出血。
3.9术后要加强巡视病房，密切观察患者的病情变化及创口渗血情况。及时询问患者有无心慌、出冷汗、腹胀及便异感等。如有出血征兆，及时采取治疗措施或遵医嘱使用止血药物。
参考文献
[1]荣文舟.中华肛肠病图谱.北京：科学技术文献出版社，2006
[2]王芳增.痔术后隐形大出血1例.中国肛肠病杂志，2010,8（8）:57.