林金香方蘅英范祖燕中山大学附属第三医院肿瘤内科广东广州510630
【摘要】目的：探讨经外周静脉置人中心静脉导管(PICC)固定方法改进是否可降低非计划拔管发生率。方法：将270例留置PICC导管患者采用便利随机抽签的方法分为3组，每组各90例，A组：常规贴膜固定导管，其延长管采用加压胶带自行设计三角形的固定法，B组采用思乐扣免缝导管固定装置固定；C组采用常规贴膜固定，导管延长端使用贴膜自带的免缝胶带固定。观察并比较3组患者非计划拔管率、固定部位皮肤损伤情况及患者的满意度。结果：三组性别、年龄、导管类型、置管部位、肿瘤类型等无统计学意义，均衡，具有可比性。非计划拔管率三组之间(P=0.0167，P<0.05)有统计学意义，其中A组与B组之间(P=0.244，P>0.05)没有统计学意义，而A组与C组之间(校正P=0.001，P<0.05)有统计学意义B组与C组之间(校正P=0.009，P<0.05)有统计学意义。另外患者舒适度三组之间P=0.000，P<0.05)有统计学意义，其中A组与B组之间（P=0.000，PP<0.05)有统计学意义.结论：加压胶带改良固定PICC延长管可以作为思乐扣免缝导管固定装置固定法替代，具有等同于缝合法对导管的固定作用，预防了导管移位、脱出等导管相关并发症，同时也避免了思乐扣对皮肤损伤。
【关键词】PICC；改良固定方法；非计划拔管【中图分类号】S333.6+2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-030-03
经外周静脉置人中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)已被广泛应用于住院及家庭护理患者的中长期静脉用药治疗。但是导管留置期间最常见的并发症包括机械性静脉炎、导管异位、脱管，可发生血栓、堵管、导管相关性感染、导管泄漏及导管断裂，等却不容忽视［1］。据统计，约l5％的中心静脉置管患者发生导管相关性感染(BLS)和血栓形成等并发症［2］。约5~31%导管脱出或意外拔管［3］。非计划性拔管（亦称“意外脱/拔管）是指导管自行脱出和未经医务人员同意的情况下患者自行将导管拔除，或因医护人员操作不当致使导管脱落的情况［3］。在临床实践中发现，导管固定不牢出现的导管移动是造成导管穿刺口愈合不良以及导管脱出的主要原因，而2011美国CDC指南建议使用免缝合固定方法是预防BLS的重要原因之一［4］。为满足PICC导管的长期使用，减少并发症，选择最佳的固定方法对导管体外部分进行安全舒适的固定非常重要。本研究除了目前临床上采用2种PICC导管延长端固定方法如贴膜固定法、思乐扣免缝导管固定装置固定法外，还采用了改良加压胶带技术固定法，并对三种固定方法的牢固性和舒适安全性进行对比分析。
1.对象与方法1.1对象2014年6月~12月期间在中山大学附属第三医院肿瘤内科住院留置PICC导管患者270例，并能够在本院进行导管维护及完成跟踪观察的患者，其中，男性178例，女性92例，肠癌165例，淋巴瘤53例，肺癌16例，乳腺癌及其他36例；年龄在19岁~81岁。
1.2方法采用抽签随机方法，分为3组每组各90例，三组PICC导管固定均采用10cmx11.5cm透明贴膜，PICC导管延长端：A组采用加压胶带三角形固定PICC导管延长管，B组采用思乐扣免缝导管固定装置固定；C组采用常规贴膜固定，导管延长端使用贴膜内的免缝胶带固定。
1.2.1纳入标准：在2014年6月1日~12月31日在本院肿瘤内科住院进行超声引导下PICC穿刺置管患者1.2.2排除标准：①对贴膜或水胶体敷料过敏者②对加压固定胶带过敏者③对思乐扣过敏者④患者使用纱布敷料覆盖穿刺口者⑤病人依从性差，拒绝使用加压固定胶带者和思乐扣者⑥PICC穿刺部位为肘窝以下或股静脉者⑦患者意识障碍，如烦躁不安不合作，意识不清，依从性差⑧因操作不当，家属或陪护人员更换衣服时导管脱出者1.3置管前严格掌握PICC导管使用的适应证，并使用超声全面评估血管情况，选择上臂血管进行，置管静脉：贵要静脉198例，肱静脉72例。3组患者均采用统一规范的穿刺部位消毒方法，透明敷贴均采用附3条免缝胶带的10cmx11.5cm的透明敷贴(美国3M公司)均采用统一规范的冲封管技术；在年龄、性别、穿刺部位、导管类型、瘤种等具有均衡性，三组之间差异无统计学意义(见表I)。
1.4材料导管材料采用三向瓣膜式4F单腔PICC导管以及双腔耐高压POWERPICC导管，均为(美国巴德公司)；思乐扣免缝导管固定装置(Stat—Lock，美国巴德公司)由包括无菌的带有黏性背胶的固定垫和支撑杆组成；加压固定胶带为长5m，宽5cm具有伸缩弹性，不易变形的胶带（3M公司）透明敷贴均采用附3条免缝胶带的10cmx11.5cm的透明敷贴(3M公司）1.5固定方法A组：无论是单腔或双腔PICC导管消毒皮肤后，采用10cmx11.5cm透明敷贴固定导管，加压胶带制作方法：剪一条4㎝×6㎝胶带。将胶带从左边3㎝处纵向剪一约3.5㎝缺口，剪一深2㎝缺口，另一端平行剪2个深1㎝缺口。固定方法：将一个开口方向的胶带粘贴在套筒上（套筒被无菌透明贴膜覆盖），胶带开口末端在管道下方交叉粘合，然后将延长端摆放成倒U型，穿过另一端开口的胶带下方，中间未剪开部分粘贴导管延长端末端，另一胶带开口末端在管道下方交叉粘合。
B组：采用思乐扣免缝导管固定装置包装内配有的皮肤保护剂擦拭待粘贴部位的皮肤，待干燥后，安装固定翼于固定装置的固定支柱，剥离固定垫的隔离保护层，将固定垫贴于皮肤上，然后再用10cmx11.5cm透明敷贴覆盖导管及思乐扣。
C组：常规固定方法：无论是单腔或双腔PICC导管消毒皮肤、待干，采用10cmx12cm透明敷贴覆盖导管，敷贴底边平齐于导管固定翼上，用1条免缝胶带加固水平贴于固定翼与敷贴底边，然后取另1条免缝胶带绕固定翼向上交叉固定于敷贴上，最后再用1条免缝胶带平行贴于第1条胶带固定在交叉点上方；1.6实施方法：本研究所有患者的PICC导管穿刺置入和导管维护、更换敷料均由取得PICC资格证的2名静脉专科护士完成，同时2名护士对本实验所有固定方法统一标准，规范培训，考核合格。
根据美国静脉输液护理学会（2011版）的静脉输液标准及美国CDC指南（2011版）导管维护集束化［4］等，依照国家卫生计生委《静脉治疗护理技术操作规范2014》指南与实施细则，以及本院制定的输液治疗规范（2013版），制定了统一的PICC置入及维护标准。每天评估导管留置的必要性、敷料贴膜的完整性、有效性、牢靠性。出院带管的健康宣教以及微信随访，所有敷料每周更换一次，有卷边、松脱、潮湿等及时更换，思乐扣及加压胶带每周更换一次。
1.7.观察指标：观察记录三组患者导管留置期间非计划拔管例数1.8判断标准：非计划拔管（亦称“意外脱/拔管）是指导管自行脱出和未经医务人员同意的情况下患者自行将导管拔除，或因医护人员操作不当致使导管脱落的情况1.9.统计学分析应用SPSS13.0软件进行统计学分析，组间比较采用X2检验及校正X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果三组之间有差异，其中其中A组、C组之间没有差异（P=0.120，P>0.05)，A组、B组之间差异有统计学意义（P=0.0，0，P<0.05)；B组、C组之间差异有统计学意义三组性别、年龄、导管类型、置管部位、肿瘤类型等无统计学意义，均衡，具有可比性。非计划拔管率三组之间(P=0.0167，P<0.05)差异有统计学意义，其中A组与B组之间(P=0.244，P>0.05)差异没有统计学意义，而A组与C组之间(校正P=0.001，P<0.05)差异有统计学意义，B组与C组之间(校正P=0.009，P<0.05)差异有统计学意义；患者舒适度三组之间有差异，其中其中A组、C组之间没有差异（P=0.120，P>0.05)，A组、B组之间差异有统计学意义（P=0.0，0，P<0.05)；B组、C组之间差异有统计学意义。
3讨论3.1非计划拔管C组采用免缝胶带固定，虽操作简单，但仅凭胶带对皮肤的黏性不能承受较强的外力牵拉，尤其患者出院带管期间，较A组和C组两种固定方法容易发生导管移位或在意外情况下发生导管脱出。另外南方地区天气潮湿，闷热、局部皮肤容易大量出汗，导致透明贴膜容易松动，穿刺口出现愈合不良，容易脱出，甚至导致导管感染。有文献报道，PICC导管感染多数由各种插管处皮肤细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起［5］。B组采用思乐扣固定装置，将导管缝合孔安装于固定支柱，并通过固定垫粘贴在皮肤表面，张贴贴膜时把整个思乐扣全部包含在贴膜内，其稳定导管的抗牵拉力等同于将导管固定翼与皮肤进行缝合固定在操作上容易污染已经消毒的穿刺口皮肤，导致二次污染。A组利用三角形在所有图形中最稳固的物理现象，自行设计加压胶带加强固定导管套筒与导管延长端，在患者出院带管活动或重力输液如输注卡文时，能够牢固地固定导管，避免导管自由移动或由于重力作用将导管滑出；具备比B组更强的稳定导管作用，起到良好的固定效果；3.2患者舒适度B组采用思乐扣固定装置由于思乐扣的背衬垫为不透气的塑料材质，对皮肤的通透性差，在三组患者中，发生过敏（15/90，占43.6%）比例最高，同时容易发生压痕（13/90，占14.44%）也是最高，特别是有水肿的患者，甚至发生皮肤破损，本组患者皮肤破损（3.33%)；而C组通常情况下留置导管的患者皮肤长期接触各种另外黏性敷料，胶布的黏胶对患者皮肤具有刺激性，在撕揭过程中易破坏皮肤的正常保护性能，特别在夏季或在多汗患者中可出现皮肤不适、皮疹、瘙痒等皮肤过敏现象，因此采用免缝胶带固定法的患者常会因不同质地胶带的使用而发生皮肤过敏及损伤。而A组只有一例因为置管侧肢体严重肿胀出现了压痕，由于弹力加压胶带具有弹性性能，无残胶、对皮肤无刺激等性能。
随着PICC导管越来越多地应用于特殊刺激性药物及中长期的静脉输液治疗，降低患者意外拔管，主要取决于导管以及患者因素［6］。很重要的一个因素取决于导管的安全有效固定。
本研究通过比较临床上常应用的3种固定方法，结果显示自行设计的加压胶带可以作为思乐扣免缝导管固定装置固定法的替代，具有等同于缝合法对导管的固定作用，预防了导管移位、脱管等导管相关并发症［6］。明显地降低了非计划拔管率。另外由于思乐扣必须每周更换，增加了患者的经济负担，而A组自行设计的固定方法，不产生医疗费用，从而有效降低患者的医疗成本。今后应着重研究自行设计的固定方法应用于中心静脉导管是否可以替代导管缝合法，以及降低导管相关性血流感染的发生率。降低非计划拔管率、降低导管内血管相关血流感染是卫生部关于保障患者安全的十大安全目标的指标之一。再者，本研究创新固定方法操作简单，值得临床推广应用。
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