郭振秋关瑞莲刘淑梅(黑龙江省哈尔滨市胸科医院150056)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0287-01
【关键词】亚急性慢性血行播散性血液结核护理
护理评估
(一)临床症状评估与观察
亚急性及慢性血行播散性肺结核的起病较缓，其病症依病情的严重程度及进展、好转或稳定而不同。亚急性病例可有中度中毒症状，慢性病例只有轻度或全无症状，偶在体格检查或因其他器官患有结核病而行肺部检查时始被发现。多数患儿常表现为反复阶段性低热、盗汗、无力、失眠、食欲不振、消瘦、咳嗽、咳少量痰、胸痛等。
(二)病史评估
有无卡介苗接种史、结核病接触史、结核病患病史、其他疾病患病及用药史等。
(三)辅助检查评估
1.X线检查两肺上中野有大小不等、密度不同、分布不均、参差不齐的结节状或小片状阴影。病灶大小不一，有粟粒状或结节状，直至1cm左右，有些病例因机体抵抗力差或治疗不当，多个结节融合后因干酪坏死而形成空洞，并有支气管播散，使X线表现更为复杂。此时，X线与浸润型肺结核伴支气管播散难以区别。
2.结核菌素试验目前国内已普及新生儿卡介苗接种，因此，结核菌素反应呈一般阳性对诊断结核病的意义不大。如果结素试验呈明显的阳性反应，或新近由阴性转为阳性者，有助于结核病的诊断。但应注意以下因素有可能导致出现假阴性反应。
(1)技术操作的错误。
(2)新近接受结核感染但处于结素反应前期(感染后4～8周)。
(3)急性传染病，如麻疹、百日咳，或接种脊髓灰质炎、麻疹疫苗，肿瘤、结节病、支原体肺炎。
(4)细胞免疫缺陷、营养不良、应用皮质激素、抗癌药物或免疫抑制剂等。
3.痰／胃液结核菌检查阳性率较低，为提高阳性率，应连续三次取标本检查。
护理措施
1.严密观察病情变化
(1)监测生命体征。
(2)对于咳嗽较重、有痰的患儿应注意观察痰液的性状。
(3)为痰中带血的患儿应准备好吸痰瓶，保持呼吸道通畅，护士应熟悉大咯血的应急预案以及垂体后叶素等抢救药品的使用方法。
(4)对有胸痛的患儿应注意观察心、肺功能变化。
2.对于有骨结核、肠结核、肾结核等合并症的患儿应注意相关护理。
3.对食欲减退的病儿应给予清淡易消化、可口、营养丰富且易消化的食物；食欲恢复后应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；对反复咯血的患者应注意补充含铁丰富的食品。
4.治疗护理应遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则，不得随意减药或停药。应当对加用激素的患儿预先告知并讲解相关知识，鼓励其树立战胜疾病的信心。
5.心理护理年长儿除有来自长期住院的压力外，还由于长期服用激素导致形象改变、休学等原因产生焦虑甚至抵触情绪。家长因担心孩子的健康、经济原因以及来自社会舆论的压力而焦虑、沮丧。给他们讲解疾病的病因、病情发展、预后等，解除其顾虑，增强其战胜疾病的信心。
讨论
结核病仍是全世界致病和死亡的主要原因，我国结核病疫情非常严重，为全球结核病高负担国家之一。我国2004年到2007年间，肺结核在所有传染病中发病数均居第一位。血行播散型肺结核又是结核病中非常严重的一种，临床分为急性血行播散型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核，早期诊断、迅速治疗是治疗本病成功的关键，但血行播散型肺结核的临床表现复杂多样，轻重不一，急重者可出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、多器官衰竭（MODS）或某单一器官衰竭而威胁生命，也可以是以原因不明的发热为首要表现，同时可因合并肺外结核及并发其他疾病，使其临床表现更加复杂。而实验室检查中PPD试验及痰菌阳性率均很低，目前要从患者血液中分离出结核分枝杆菌很不容易，国内外不同实验室对PCR技术应用于临床标本的结核分枝杆菌检测进行了大规模的临床研究，但都有不同比例的假阳性和假阴性结果；在实验室检查条件相对滞后的医院，血行播散型肺结核的诊断主要依赖X线胸片和CT的影像学检查，但血行播散型肺结核早期（1～3周）胸部X线检查可无异常发现或仅显示肺纹理粗乱及网织样改变，这对血行播散型肺结核的诊治带来很大困难。多数在基层医院工作的医生对该病的临床特点认识不足，过分注意多发病、常见病，对其比较生疏，警惕性不高而忽视本病造成误诊。
参考文献
[1]马玙.浅谈血型播散型肺结核的诊断，中华内科杂志，1998，37（12）：795-796.
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