张梅荣1吴立芳2(1江苏省东海县人民医院B超声像科222300)(2江苏省东海县人民医院妇产科222300)
【摘要】目的探讨超声在宫外孕治疗中的监测应用。对宫外孕的106例住院患者的超声检查资料进行了回顾性分析，结果未破裂型宫外孕未见明显胚芽者保守治疗效果最好。破裂型选择手术治疗最佳。结论超声诊断具有无创、无痛、可重复等诸多优点,能够为宫外孕诊断及临床选择恰当的治疗方案提供科学的依据。
【关键词】超声监测宫外孕治疗
宫外孕多数为输卵管妊娠，是妇产科常见病，近年来，发病率有明显上升趋势，其常见原因是输卵管炎、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术等[1]。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。处理不当可危及患者生命。过去多采用手术治疗。随着社会的进步，科学的发展，减少创伤，保留年轻患者的生育功能已是众心所望。手术不再是第一治疗方案，对于早期未破裂宫外孕，保守治疗治疗已得到患者热烈推崇。自B超声像技术的普及和临床应用，不但提高了宫外孕的早期诊断率，而且还为选择恰当的治疗方案提供了有力的证据。可随时监测，减少了临床医生的盲目性，降低了手术治疗的使用率，减少了患者的痛苦及创伤。笔者现将在我院妇产科治疗的106例宫外孕患者的超声观察情况报告如下：
临床资料
一、病例选择对象：本组106例宫外孕患者是通过经腹部超声和阴道超声相结合检查的，经临床确诊的于2010年4月至2012年4月间在我院的住院治疗的病人。1、年龄：19—41岁，平均年龄29岁。其中孕妇保健体检发现67例占63.21％，自疑流产39例占36.79％；3、经孕妇98例占92.45％，初孕妇8例占7.55％。其中未破裂型46例占43.3％，流产型18例占16.9％，破裂型42例占39.8％.
二、仪器与方法：使用SIEMENS-G60彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为5.0MHz.阴道探头频率为6.5MHz；经腹部嘱患者多饮水，使膀胱充盈(急诊患者可用生理盐水灌注膀胱充盈)．患者取仰卧位，暴露下腹部，腹部涂上耦合剂，进行腹部常规检查。经阴道超声，嘱患者排空尿液后取膀胱截石位，将探头上涂上耦合剂，套上一次性避孕套，按常规阴道超声检查，必要时左手在腹部加压配合右手检查[2]。检查时注意观察子宫大小，内膜厚度．宫腔内是否有孕囊及盆腔积液等。重点观察附件区有无包块：包块的大小、回声、边界及包块与卵巢的关系。
三、观察指标：1.根据宫外孕妊娠天数和妊娠发展情况，超声图像可见：①子宫饱满增大。宫外孕时，由于受内分泌的影响，子宫可轻度增大变软，宫内未见妊娠囊图像，子宫内膜因蜕膜样变而增厚，回声增强，可有或无假孕囊，注意勿认为是宫内孕。假孕囊是由蜕膜管型与血液形成[1]，在宫腔的中间，而不是种植在内膜内。②附件区包块。根据宫外孕是否破裂其表现不同：一是胎囊未破裂型早期输卵管妊娠，附件区可出现1～3cm的近圆形等回声包块，边界尚清楚，壁稍厚，内可见液性暗区。部分病例可见到卵黄囊、胎芽及心管搏动，这是诊断宫外孕的可靠证据（图一）。CDFI:宫外孕孕囊周边可见较多血流信号，大部分可检测到滋养频谱。未破裂型宫外孕要注意与黄体相鉴别，声像图上黄体早期表现多样，但黄体都位于卵巢内，而宫外孕孕囊一般位于卵巢外，CDFI:示黄体周边可见典型丰富环状血流信号，而宫外孕孕囊周边血流一般不及此典型丰富，但可测到滋养频谱。且输卵管孕囊周围血流与妊娠转归密切相关，胚胎死亡后，滋养层血流很快消失[3]，故包块周边无血流信号或不存在典型血流信号不能排除宫外孕。二是早期输卵管妊娠自然流产或用化疗药人为造成流产，均使异位在输卵管内的胎芽缺血缺氧坏死，胎囊壁血管断裂出血，临床出现阴道持续流血，主要声像图为附件区可见囊实混合性包块．血液凝聚于输卵管周围或子宫直肠窝内，形成输卵管及周围血肿或盆腔血肿（图二）。出现率为60%～90％。三是孕囊破裂，多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠[1]，主要声像图为在子宫周围及附件区形成囊实不均、回声杂乱的包块，其内容物为妊娠产物及血凝块，盆腔(甚至腹腔)内可见大量游离液性暗区(图三、图四)。
由于发病时间长短不同，血肿回声也不一样。时间短，大部分血液尚未凝固，表现为不均质低回声的包块；时间长，血液凝固，可见到凝血块回声增强，其内析出的血清形成散在液性暗区；四输卵管妊娠自然及药物人为流产或破裂，若长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，超声可见不均质宫旁包块，边界一般较清楚，边缘毛糙，形成陈旧性宫外孕。2、通过积极安全及时有效的保守治疗，声像图随诊观察宫外孕包块由大到小逐渐被吸收。也有部分保守治疗失败，发展成破裂型，声像图可见子宫后液性暗区，其与出血量的多少相关，少则积于盆腔子宫直肠窝内，多于300ml则可进入腹腔，积于两侧髂窝，甚至满腹腔内各间隙。应该注意的是：盆腔液性暗区不是宫外孕的定位诊断。腹盆腔内各种脏器组织出血，都可以在盆腔出现，必须结合其他临床表现及检查，判断出血部位。
结果
１、破裂型42例，均经急诊手术证实，未破裂型46例，其中17例可见胚芽组织及原始心管搏动．包块直径10～30mm左右。经MTX保守治疗，超声监测发现，34例包块逐渐减小直至消失，12例失败，发展成破裂型，及时改为手术治疗。其中有胚芽组织及原始心管搏动者占9例。流产型18例，超声检测其期待疗法过程中，14例逐渐吸收，4例因内出血较多，改为手术治疗。
讨论
受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。最常见的是输卵管妊娠，约占95%左右[1]。目前宫外孕患者有明显上升趋势．诊治不及时，可危及患者生命。因此用最经济、方便、可靠的方法对宫外孕早期作出诊断治疗显得尤为重要。超声检查与血HCG值测定结合是目前最敏感与可靠的监测手段。不同类型的宫外孕治疗方法不同，文献报道宫外孕包块的大小是影响治疗成败的重要因素，宫外孕包块大于50mm保守治疗成功率明显降低，此次回顾发现未破裂型宫外孕包块越小，治疗效果越好，存活胚芽的存在可能是保守治疗失败的一个风险因素。破裂型最佳方案是选择手术治疗。超声能较准确的诊断宫外孕．并为临床医生选择合适的治疗方案提供科学的依据，且能准确的观察治疗过程中宫外孕包块的大小变化，从而评价治疗效果。因此超声检查为临床医生诊治宫外孕起到了保驾护航的作用。
参考文献
[1]乐杰，妇产科学[M],第7版，北京，人民出版社2008.6.7
[2]常才，经阴道超声诊断学[M].北京。科学出版社。2007，37
[3]陈艳，陈慧超声诊断宫外孕的假阳性和假阴性的原因[J]临床和实验医学杂志，2008.7(3):124