摘要：目的为适应分级诊疗制度，规范管理社区常见慢性非传染性疾病（慢性病），提升全科医师专业素质，探索全科医师继续医学教育新模式。方法 本文以一家国家级全科医学住院医师规范化培训临床轮转基地联合两家社区实践基地，确立社区前5 种需要规范管理的常见慢性病，将中级及以上职称的社区全科医师纳入为期半年的“专科-全科”联合培养教学，形式有理论培训、“专科-全科”联合教学查房、全科医学门诊带教等。以培养前后慢病管理专业知识测评合格率，5 种慢性病就诊、转诊人次数及家庭医师签约续签人数来评价培养效果。结果 共有31 名社区全科医师参加“专科-全科”联合教学模式培养。经培养后，慢性病管理专业知识有所提升，全科医师培养前后合格率差异有统计学意义（P ＜0.05）；5 种慢性病转诊率下降，培养前后差异具有统计学意义（P＜0.05）；家庭医师签约续签率上升，培养前后差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论“专科-全科”联合教学可提升社区全科医师对常见慢性病规范管理专业能力，提高医学继续教育质量，促进全科医学发展，值得进一步实践和探索。
关键词：“专科-全科”联合；慢性病管理；全科医师
我国于20世纪80年代后期引入全科医学，近20年来全科医学快速发展，全科医师人才培养是关键和重点[1]，全科医师的教育培养体系包括院校教育、毕业后全科医学教育、继续医学教育。
2018年1月，国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中强调：全科医师的培养，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医师签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义。2018年4月，国家卫健委印发了《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，该通知第一项第7 条中明确提出“要推广实施慢性病长处方用药政策”，在“合理、安全、有效”前提下，对病情稳定、依从较好的慢性病签约患者，可酌情延长单次配药量。因此培养具有社区常见慢性病管理综合素质的全科医师顺应了医疗卫生改革。通过针对性的全科医师继续医学教育，提升基层诊疗能力，满足全科医疗新形势需求，凭借慢性病规范管理，可更好地为家庭医师签约所需人群服务，提升全科医师职业荣誉感。
由于人员经费和维持公用经费的非专项资金无法到位，导致教育专项资金被挪用的问题普遍，专项资金的使用效果、使用效率会降低。从专项资金被挪用、被滞留和被隐匿的实际情况来看，这些现象的出现都和非专项资金投入力度不够相关。
中国科学院大学宁波华美医院为国家级全科医学住院医师规范化培训基地，现有两家社区实践基地，从2017年7月至2017年12月，联合两家社区卫生服务中心，对中级及以上全科医师采用“专科-全科”联合教学模式，提高全科医师慢性病管理能力，取得较好效果，现报道如下。
2.1 两组患者围术期指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；单孔组术中出血量、引流时间及住院时间均小于三孔组，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
1 对象与方法
1.2 组织机构 成立全科医师慢性病规范管理培养小组，由全科医学教研室主任担任培养小组组长，科室教学秘书具体负责日常培训工作。
2.3 慢性病管理培养前后5 种慢性病就诊、转诊人次数及家庭医师续签人数比较 我们对培养前（2017年1月至6月）及培养后（2018年1月至6月）进行5 种慢性病就诊、转诊人次数及家庭医师签约人次数比较。经培养后，社区全科医师对5 种慢性病的接诊后转诊率下降，培养前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；家庭医师签约续签率上升，培养前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
1.1 研究对象 两家社区实践基地的卫生服务中心共有全科医师52 名，其中高级职称9 名，中级职称22 名，初级职称21 名，本科及以上学历占91%，要求中级及以上职称的社区全科医师纳入慢性病规范管理培养对象。
1.3 培养方法
1.3.2 培训前后专业知识问卷调查 以上述5 种疾病最新的防治指南及2017 版《浙江省基本公共卫生服务规范》分培训前、培训后进行专业知识问卷调查，以观察培训效果。调查问卷于培训前及培训半年后统一发放，调查对象在规定时间内完成，统一回收。问卷内容培训前后一致，包括：（1）一般资料：学历、职称、工作年限、工作部门（中心或站点）；（2）相关专业知识：疾病的病因、发病机制、最新进展、诊断标准、治疗、随访管理、健康教育等。问卷表均为单选题，共50 题，每题2 分，满分100 分，60分为合格。
1.3.1 确立培养慢性病管理项目 参照2016年度两家社区卫生服务中心的医疗服务病种进行统计，确立了前5 种需要规范管理的常见慢性病，分别为：高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高脂血症、慢性阻塞性肺气肿（慢阻肺）。
2.2 慢性病管理培养前后专业知识能力测评比较 31 名社区全科医师进行培训前、后的慢性病管理专业知识能力测评，合格率分别为51.6%（16/31）、93.5%（29/31）， 差 异 具 有 统 计 学 意 义（χ2＝13.697，P＜0.05）。
表1 全科医师培养的“专科-全科”联合教学方案
Table1 Specialist-General practice joint teaching programs for general practitioners
培训内容 地点 时长 教学方式 师资 主要内容 要求理论培训 临床基地示教室 每种疾病不少于4 学 时/ 共30学时集中授课、小组讨论专科师资为主/全科师资为辅讲解慢性病的病因、发病机制、流行病学特征、诊治、社区管理等基础理论及进展掌握社区常见慢性病防治的最新指南或规范临床基地全科病房或专科病房每次2 学时/共6 次联合教学查房 专科/全科师资 通过典型病例，讲解疾病的病因、诊断、鉴别诊断、治疗原则及最新进展掌握慢性病的病因和诊治、辅助检查选择及判读、转诊等综合管理能力实践培训 临床基地全科门诊掌握慢性病并发症的识别及转诊社区基地病房 每次2 学 时/共6 次每次1 学时/共25 次门诊带教 专科师资 慢性病及并发症的诊治、预防、转诊指征及注意事项掌握慢性病病史采集及体格检查、诊断、鉴别诊断、规范治疗、康复指导、双向转诊、医患沟通技巧及健康教育社区基地全科门诊联合教学查房 专科/全科师资 社区常见慢性病并发症的综合诊治管理，针对患者及照顾者的医患沟通和健康教育每次1 学时/共25 次门诊带教 专科/全科师资 门诊病史采集、体格检查、健康档案动态管理、健康教育等掌握社区常见慢性病的筛查、病史问诊，SOAP 病历书写、健康档案管理、个体化健康教育
1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结 果
全科医疗技能是全科医师的脊梁，也是全科医师继续医学教育和自我发展的重点。全科医师长期从事常见病、多发病诊治管理，分级诊疗及慢性病长处方用药政策的推行，要求全科医师对此须有较为深入的熟知和研究，以便更好地得到家庭医师签约人群信任，也是保证医疗安全、保障人群健康的需要。全科医师以独特的全科理念和知识，从生物-心理-社会角度为慢性病患者提供有效的多学科服务[2]，减少不必要的二级转诊，降低医疗成本，且更有效地进行慢性病患者管理，提高医疗保健可及性，更注重“全人”整体的医疗照顾。因此要求全科医师规范掌握慢性病管理技能，这也是全科医师继续教育的主要导向[3]。
1.3.3 “专科-全科”联合教学的方案 全科医师应以解决社区常见慢性病人群的实际健康问题为目标，侧重医学理论与临床实践的紧密结合，因此培训中以临床病例为主，通过理论授课、联合教学查房、门诊病例讨论等形式掌握社区常见5 种疾病的社区诊疗和管理。具体方案，见表1。
（7）高效性。软件的效率性一般用程序的执行时间和所占用的内存容量来度量。在达到原理要求功能指标的前提下，程序运行所需时间愈短和占用存储容量愈小，则效率愈高。
其四，中国古代的各个时期都有突出的地域文学典范。如最早的诗歌总集《诗经》中的十五《国风》就是采自十五个诸侯国的民歌，而《雅》、《颂》则是周天子都城所在地(秦地)的乐调，也是有着一定地域色彩的歌谣，因此，南宋郑樵曾说过：“风土之音曰风，朝廷之音曰雅，宗庙之音曰颂。”[2](P865)
表2 全科医师培养前后5 种慢性病就诊、转诊人次数及家庭医师签约数比较
Table2 Comparison of numbers of referrals with 5 chronic diseases and the number of contracts signed by GP before and after the training
组别5 种慢性病就诊、转诊人次数 5 种慢性病家庭医师签约、续签人数就诊人次数 转诊人次数 转诊率（%） 签约人数 续签人数 续签率（%）培养前 62249 752 1.2 10147 6615 65.2培养后 66132 542 0.8 11079 7756 70.0 χ2 值 47.527 11.757 P 值 0.00 0.00
3 讨 论
2.1 参加人数 经遴选，有31 名社区全科医师进行了为期6 个月的上述5 种慢性病管理导向的培养。
由于慢性病病种广、知识面宽，且社区全科医师缺少进修学习，未及时了解常见慢性病诊治管理的新进展，对社区全科医师培训前的问卷调查显示：虽为社区最常见的前5 种慢性病，但中级及以上职称医师专业知识测评合格数率仅为51.6%，因此我们通过对5 种社区常见慢性病的“专科-全科”联合教学实践，以提高全科医师慢性病综合诊疗管理能力[4]。
中级职称及以上的全科医师在拥有多年的全科医疗实践基础上通过“专科-全科”联合教学，提升社区常见病专科知识，能更好地落实循证医学和慢性病防治指南，对慢性病诊治可以更接近专科治疗并改善患者的满意度[5-6]。从本文统计分析显示，培养前后的就诊后转诊率的下降、家庭医师签约续签率的提升足以说明具有慢性病管理技能的全科医师在社区慢性病防治中的优势。
工作后的全科医师继续教育的重点是临床医疗技能的不断提升，保持学术水平的先进性，中级及以上医师不仅是基层医疗的业务骨干，还常承担着全科住院医师规范化培训的带教任务[7]，因此更需借助综合性医院专科专家学术优势，汲取全科、专科师资不同的带教经验，对拓展全科医师综合能力大有裨益[8-9]。而采用“专科-全科”联合教学是提高社区全科医师综合能力的较好的一种教育模式[10]。
安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院于2017年12月23日更名为中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）。因作者发表论文的用途不同，故同期保留了两个不同的单位名称。
通过半年的“专科-全科”联合教学培养模式的实践与探索，我们也思考了一些问题，如专科知识是否越多越好；是否会改变培养的初衷而倾向于各专科医疗；全科医学的继续教育内容是否就是各专科知识的叠加；随着卫生健康需求增加，是否可以在神经内科、妇科、儿科等领域开展常见病的规范管理培养[11-12]；作为社区实践基地的师资，对住院医师如何开展平衡全科理念和专科知识的传授才有利于青年医师的职业发展等。据作者文献检索，多学科、多形式的综合教学模式对全科医师继续医学教育的相关报道不多，正因如此，我们有必要积极探索符合中国国情的未来全科医师发展的培养模式[13]，促进我国全科医学的发展。
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The practice and explorations of the Specialist-General practice joint training of general practitioners in the chronic diseases management
JIANG Qiaoqiao*,LIN Ping,LV Xinchun
(Ningbo Hwa Mei Hospital,University of Chinese Academy of Sciences,Ningbo,Zhejiang 315000,China)
Abstract:Objective In order adapt to the hierarchical diagnosis and treatment system,standardize the management of common chronic non-communicable diseases (chronic diseases) in the community and improve the professional qualities of general practitioners,this study aimed to explore new models of continuing medical education for general practitioners.Methods We selected one national standardized training base with two community clinical bases,and firstly established top 5 common chronic diseases in the community that need to be standardized managed.The community general practitioners with intermediate titles or above were included in the halfyear special-general practice joint teaching and training,and the training aspects included theoretical training,special-general joint teaching rounds,and general medical clinic teaching.The training effect was evaluated by the qualified rates of professional knowledge in chronic disease management before and after training,the numbers of patients referrals with these five chronic diseases and the numbers of general practitioners signing renewals.Results A total of 31 community general practitioners participated in the study of special-general practice joint teaching model.After training,their professional knowledge of chronic disease management were improved,and the differences of the qualified rates before and after the training of general practitioners was statistically significant (P ＜0.05).The rates of patient referrals with these 5 chronic diseases decreased,and the differences before and after training was statistically significant (P ＜0.05)； the rate of general practitioners ' contract renewal was significantly increased (P＜0.05).Conclusion The special-general practice joint teaching can improve the professional abilities of community general practitioners in the management of common chronic diseases,improve the qualities of continuing medical education,and promote the development of general practice.It is worth further practice and exploration.
Key words: Specialist-General practice joint； Chronic disease management； General practitioners
中图分类号：G622
文献标识码：A
文章编号：2096-4293(2019)03-265-04
收稿日期：2019-03-07；
修回日期：2019-05-14
通信作者：蒋巧巧，E-mail：13805868028@139.com
标签：全科论文; 医师论文; 慢性病论文; 专科论文; 社区论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第3期论文; 中国科学院大学宁波华美医院全科医疗科论文; 宁波市海曙区西门望春街道社区卫生服务中心论文; 宁波市海曙区鼓楼街道社区卫生服务中心论文;