敖学会1（综述）刘毅2（审校）（通讯作者）
（1贵州省遵义医学院2010级研究生贵州遵义563000）
（2遵义医学院第一附属医院骨一科贵州遵义563000）
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0056-02
前交叉韧带(anteriorcmciateligament，ACL)位于膝关节内，是膝关节内的核心结构。它起于股骨外侧髁内侧面向前下内方止于胫骨髁间隆起前方，可分为前内束和后外束。对膝关节的稳定起着至关重要的作用。目前美国每年约有十万例前交叉韧带断裂，约行五万例前交叉韧带重建术[1]。我国因交通事故和体育运动等造成的ACL损伤也越来越多，目前ACL损伤引起了越来越多的关注和重视，治疗方法也日趋成熟，手术治疗ACL断裂的进展综述如下。
1手术治疗
1.1一般认为，ACL损伤符合下面情况应考虑重建手术：①前交叉韧带完全断裂，严重影响膝关节功能者，特别是中青年患者[2]；②前交叉韧带断裂合并内侧侧副韧带、后交叉韧带、外侧侧副韧带损伤，膝关节明显前外侧或前内侧旋转不稳或出现内、外翻异常活动时；③韧带骨止点撕脱骨折有明显移位时；④伴有半月板破裂者，甚至适于伴有中等程度关节退变患者。
1.2关于手术时机目前普遍认为ACL重建的最佳时机是越早越好，以尽早恢复膝关节的功能及稳定性，同时早期手术可以最有效地治疗与保护半月板及膝关节稳定，从而保证膝关节的整体稳定性与功能，使患者术后获得最佳效果。
2手术方法
交叉韧带重建术目前已被广泛应用于临床，ACL重建术可分为传统的方法和关节镜下重建，但由于传统方法存在3个缺陷：关节囊广泛切开、越顶点显露困难，移植韧带难以等长植入、采用纽扣等固定易粘连及关节再松动[3]，多数患者难以恢复受伤前功能。随着微创关节镜技术的发展，传统手术方法已被淘汰，镜下优点是手术创伤小，感染率低，术中等长植入，极大地缩短了康复时间。
随着关节镜技术的日益成熟及发展壮大，传统术式已被淘汰，镜下优点是感染率低及手术创伤小，术后关节恢复好。
3重建材料的选择
3.1移植物：目前，临床在关节镜下重建前交叉韧带时，目前可分为三种：自体韧带、同种异体韧带、人工韧带。
自体移植物为自体骨、髌腱、骨和腘绳肌腱移植物。Noyes等研究认为,BPB是重建ACL理想的自体材料之一。半腱肌腱和股薄肌腱重建ACL对关节功能的影响较小，供区功能无显著影响，重建ACL移植物成为人们继BPB后研究的热点。
3.2同种异体材料：使用同种异体移植物重建ACL的优点有：1无供区功能损伤；2无取材多少的限制；3简化了手术操作；4手术切El小。主要缺点有：1疾病传播的危险；2免疫反应；3延迟愈合；4骨髓道的扩大；5感染6费用昂贵。
3.3人工韧带：与自体移植物和异体移植物相比较，人工韧带手术创伤小、用时短，术后早期即可获得足够的抗拉强度，可允许早期活动，无取材部位创伤，康复快。其缺点是：1长时间会使韧带张力下降或折断导致膝关节不稳，长期效果不理想；2人工韧带载荷不能均匀分布，应力集中，易导致材料疲劳、断裂:3组织相容性较差，易导致滑膜炎等。
4单束重建和双束重建的问题
4.1ACL股骨止点可分为前内侧束和后外侧束两束，当膝关节屈伸时ACL发生旋转，不同位置各束的张力不同，两束共同维持膝关节稳定性。这使得膝关节在不同位置均可保持稳定。传统的ACL重建技术主要侧重于ACL前内侧束重建即单束重建，并作为重建标准广泛应用，取得良好的临床效果。
4.2双束重建:1987年，Zaricznyj首先在国际上报告了双束重建ACL的临床结果。此后解剖学方面的研究表明单束与双束重建在生物力学上有所差异，ACL双束重建术更接近于恢复ACL的解剖结构，理论上可更好地恢复膝关节的旋转稳定性，减少关节软骨退变的发生。
5移植物初始张力
移植物固定的初始张力对手术效果有重要影响。移植物本身有粘弹性，经固定后其张力即会出现下降，这种应力松弛在术后会造成关节不稳，因此移植物在固定前进行预负荷、固定中保持初始张力十分重要。张力过低可致膝关节前向松弛和不稳定，过高可致胫骨向后脱位和膝关节伸直受限；过高的初始张力还会对移植物产生负面影响。
6移植物固定与骨隧道扩大
移植物的固定是ACL重建术的薄弱环节，但也是关键环节。内固定应足够坚强以便患者术后早期行膝关节活动度训练和负重，并在移植物获得生物学愈合前维持膝关节稳定性。
ACL重建术后引起的骨隧道扩大，近年已成为研究焦点之一。理论上移植物在骨隧道愈合前可产生“雨刷效应”和“橡皮筋效应”。前者指矢状位前后摆动，后者指纵向拉伸运动。这种移植物隧道运动可造成术后初期膝关节稳定性下降、愈合延迟和骨隧道扩大。靠近ACL解剖止点的固定相对于悬吊式的间接固定更有助于消除这种隧道运动，增加固定稳定性。Buelow等比较分析采用4股HT分别行解剖型固定和皮质外悬吊固定的差异，骨隧道直径经X线检查显示，解剖型固定组术后初期有75％发生骨隧道扩大，术后6个月至2年逐步稳.定无明显变化，皮质外悬吊固定组术后初期无骨隧道扩大，术后6个月时有65％发生骨隧道扩大，术后6个月至2年仍有47％发生隧道扩大，但2年随访结果显示，两组正常和接近正常的比例无显著统计学差异；认为解剖型固定组的挤压螺钉在固定时虽对移植物挤压而导致骨隧道扩大，但可减少腱.骨界面微动和滑液渗入，促进愈合，避免骨隧道进一步扩大。Fauno对100例行HT重建的患者分别采用股骨侧横行钉、胫骨侧界面螺钉和股骨侧皮质外固定、胫骨侧可吸收螺钉和垫圈固定的实验，研究认为固定位点和固定装置类型是骨隧道扩大发生的主要因素。
7术后康复
关节镜下微创手术重建ACL已成为目前改善ACL断裂后膝关节不稳的标准治疗方法，而临床效果不仅仅依赖于精确的手术方法，术后合理的康复训练是不容忽视的一个环节，它可以促进关节运动功能的恢复。
7.1术后制动和早期活动的问题
90年代以前，ACL重建后倾向于保守的康复训练方案，以防止重建后韧带止点受到应力损害。但保守康复方法所带来的膝关节活动范围缺失及过长的康复过程逐渐引起人们的重视，有学者提出了不同的意见。Muneta-等通过兔前交叉韧带重建模型实验研究发现，早期活动组移植物具有较快的韧带再生能力，微血管造影也发现该组移植物具有更快的再血管化能力。该研究也支持术后即进行保护下关节活动的观点。90年代早期，Shelboume等通过回顾性临床研究发现ACL重建术后早期膝关节活动和早期负重更有利于关节功能的恢复，较早提出了“加速康复训练”的概念。
这些学者从基础研究层面揭示了韧带重建术后予以保持适当应力的重要性以及应力剥夺的危害，开辟了认识和评价应力对韧带机械特性影响的新途径，但更深层次的研究目前国内外都开展很少，尤其缺乏相关的人体研究数据。
ACL重建术后的康复方案在外科医师之间尚存在很大的争议，一个科学的康复方案应该既能促进肢体功能的尽快恢复而又不超出移植物安全的范围，理想的康复方案的制定应考虑移植物、手术方法等的不同，人体移植物韧带化完成和插入点愈合时间也是重要的参考因素，应力对移植物机械特性的影响机制还需要进一步探讨，故这一领域尚存在广泛的临床和基础研究空间。
8小结
经过多年的临床实践探索，ACL损伤的治疗经历了由单纯保守治疗到切开缝合再到关节镜下重建的过程，而目前ACL损伤治疗的进展主要体现在重建材料的更新换代上，由自体组织向异体组织及人工合成材料过渡，未来组织工程韧带更有望应用于临床，进一步减少并发症。综上所述，ACL重建术的多个环节均可影响疗效，且越来越多学者认识到手术技术是影响疗效的最重要因素。为获得更好的功能效果，仍需不断更新和改进现有的手术技术。
参考文献
[1]TerryCanal,坎贝尔骨科学.10版.山东：山东科学技术出版社，2005：2168.
[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎;实用骨科学.3版.北京：人民军医出版社，2005：1258.
[3]王亦璁.骨与关节损伤.4版.北京:人民卫生出版社,2007:1346.