赵正华
广西,崇左市天等县人民医院532800
摘要：目的探讨开颅术后并发颅内感染病原菌种类,总结治疗体会。方法回顾性分析我科2009年1月~2013年2月共55例颅脑手术术后颅内感染病例及治疗过程。结果本组病例55例，经过药物或者手术治疗，其中治愈51例，死亡2例，放弃治疗2例。其中46例随访半年均未见复发。结论颅内感染是颅脑术后严重并发症之一,一旦发生,极难控制,死亡率高.。选择敏感抗生素，早期、足量抗生素等治疗，能取得良好疗效。
关键词：颅内感染抗生素药物敏感性鞘内注射
颅内感染是颅脑术后严重并发症之一,一旦发生,极难控制,严重影响患者预后。其中发生颅脑术后颅内感染55例,在给予静脉应用敏感抗生素,鞘内注射抗生素等方法治疗后,取得了较好的疗效,报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者,男32例,女23例。年龄15~73岁,平均39岁。其中高血压脑出血15例,脑挫伤并发颅内血肿40例。开颅手术42例,脑室外引流加血肿腔引流术13例。属于开放性颅脑损伤21例。术后引流管留置时间2~5d5例,5d以上50例。所有患者均有反复发热表现,多数病人在术后3-4天体温突然升高或者逐渐升高，体温波动在38.5~40.5℃,伴头痛加重，颈项强直或者呕吐等表现，部分患者神经系统阳性体征加重，出现偏瘫，失语等表现。本组病例感染诊断标准为:①临床上有发热、头痛、喷射性呕吐、颈项强直等高颅压及颅内刺激症状和体征;②脑脊液检验白细胞计数>10×106/L,以多核细胞为主,糖<2.25mmol/L、氯化物<120mmol/L、蛋白>0.45g/L;③血中WBC>10×109/L,中性比高。若脑脊液细菌培养阳性并排除标本污染等原因可直接确诊[1]。本组17例培养阳性,阳性率30.9%(17/55),其中葡萄球菌8例、肠球菌3例、鲍氏不动杆菌2例，大肠埃希菌2例，链球菌感染2例。药敏结果大多葡萄球菌除对万古霉素，亚胺培南等药物耐药率较低外,其余常用抗菌药物的耐药率均较高，革兰阴性杆菌中鲍氏不动杆菌除对亚胺培南和舒巴坦外余均大于40%的耐药率
1.2治疗方法在感染早期或者细菌培养及药敏试验尚未得到结果时,以及对细菌培养阴性患者,依据临床经验及患者感染症状和严重程度，使用大剂量广谱抗生素如头孢他啶并联合易通过血脑屏障的抗生素如氯霉素\青霉素等。周良辅[2]报道一组清洁开颅手术后颅内感染的病例，细菌学阳性率仅为15.6%，故提示临床症状和脑脊液常规检查较明显为颅内感染者，细菌学检查仍有大部分为阴性。所以应争取多次细菌培养了解颅内感染细菌种类和药敏情况。对严重感染患者或者无颅内引流管者定期行腰穿放出感染脑脊液。在感染较难控制或者患者有肝肾功能方面较明显异常者，我们使用万古霉素10mg或者头孢他定10mg+生理盐水10ml鞘内注射。抗感染治疗待脑脊液培养及药敏结果报告后,根据药敏调整用药,部分联合应用万古霉素或者亚胺培南西司他丁钠。直至脑脊液外观、常规、生化正常后至少3-5天才能停药。营养支持治疗十分重要，保证足够的热卡和蛋白供给十分重要，必须纠正患者的贫血和低蛋白状态。保证电解质和血糖的稳定，至少隔天复查相关指标，如有异常须及时纠正。所以病人早期留置胃管并逐渐给与高营养流质饮食，既能提供机体的能量，又能保护胃肠道功能。
2结果
本组感染的发生率约2.5%，与文献资料开颅术后颅内感染的发生率2%~18%[5]的结果相仿，55例感染患者中,51例感染均得到控制而最终治愈,体温恢___________复正常,颈项强直缓解,脑脊液检查白细胞、糖定量、蛋白连续3次正常,脑脊液细菌培养阴性。放弃治疗2例,死亡2例。有报道，开颅术后颅内感染病死率为27.4%-39.2%，重症者高达57%[3]。本组病例治愈率达92%，死亡率3.6%，治疗效果较好。
2讨论
神经外科手术后感染因素很多,开颅术后颅内感染的发生率2%~18%[5]。我们体会常见因素的有:1、手术无菌操作观念不强，开颅手术创面大,手术暴露时间长,破坏血脑屏障以及破坏脑膜的保护作用。
2、术后置管引流，尤其是长时间置管。有研究显示术后引流可使感染危险增加8.4倍[5]。3、肺部或血液来源，4、伤口感染或脑脊液漏来源。5、重型颅脑损伤或高血压脑出血患者全身抵抗力低下并合并糖尿病、水电解质紊乱、酸碱平衡失调,使感染更容易发生。
在预防方面，我们体会如下几点可减少颅内感染,1、首先严格的无菌手术操作，尽量减少不必要的手术操作和缩短手术时间。2、严格按照预防应用抗生素原则，常规术前应用抗生素，我们一般使用头孢唑啉钠1-2克静脉滴注。如手术时间超过3小时，或者手术中出血较多，大于1500ml，可在术中追加一次抗生素。3、尽量不放置引流管或缩短引流管留置时间。争取48h拔除，脑室外引流切勿时间过长，一般尽量不超过10天。4、术后伤口换药或侵入性操作要遵守无菌操作技术，伤口有渗漏，要及时换药缝合，防止脑脊液漏发生。
对于颅内感染的治疗,我们主要选用以下几种方法:①抗生素治疗:根据细菌培养结果，选用敏感、能透过血脑屏障的抗生素,本组病例以革兰阳性球菌为主，葡萄球菌多见。Dempsey等研究发现，神经外科术后颅内感染革兰氏阳性球菌占87%。根据细菌培养无结果时，使用大剂量广谱抗生素如头孢他啶并联合易通过血脑屏障的抗生素如氯霉素\青霉素等。本组病例从药敏结果观察来看,大多葡萄球菌除对万古霉素，亚胺培南等药物耐药率较低外,其余常用抗菌药物的耐药率均较高，革兰阴性杆菌中鲍氏不动杆菌除对亚胺培南和舒巴坦外余均大于40%的耐药率。②腰穿鞘内注药或经脑室外引流管脑室内给药有其优点，可以直接抵达病灶，避开血脑屏障，减少药量及全身反应。缺点是对脑组织刺激及可能造成如癫痫，粘连等问题,如患者感染症状严重，或者单纯静脉应用抗生素效果不明显时，可谨慎使用[6]，常予万古霉素10mg或者头孢他定10mg+生理盐水10ml鞘内注射。反复腰穿将感染的脑脊液被引流到体外,可降低脑脊液中细菌浓度,减轻颅内感染,另外鞘内给药后,药物直接进入蛛网膜下腔,缓慢向颅内弥散,能够达到有效的药物治疗浓度。④高压氧治疗:高压氧对多种细菌有抑制作用,有些呈直接的杀菌作用和增加白细胞的杀菌能力,有利感染控制;高压氧下血脑屏障通透性增高,有利于抗菌药物通过血脑屏障[7]。⑤加强营养支持,保证足够的热卡和蛋白质供给，以提高机体的抵抗力和免疫力,从而有利于全身情况的改善和感染的控制，这点是十分重要也很容易被忽视的。
总之我们体会严格的无菌操作技术可减少颅内感染发生。早期诊断,早期、足量、足疗程抗生素等治疗，可提高治愈率，改善患者生存质量。
参考文献
[1]杨树源,只达石.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.347-361
[2]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001:318
[3]柳国良，罗世祺，王涛.开颅术后颅内感染死亡原因及教训[J].中华神经外科杂志,1995,11(5):228229
[4]樊雁峰，刘艳鸣，王震。神经外科开颅术后颅内感染87例临床分析[J]。中国实用医药，2009,18（22）：44-45
[5]尚爱加,程东源,周定标,等.清洁开颅手术后颅内感染的治疗.中华医院感染学杂志,2002,12(2):84-86.
[6]马金秋.鞘内注射结合腰大池脑脊液持续外引流术治疗40例颅脑外伤性颅内感染[J].吉林医学,2008,29(17):1477
[7]蔡利,周家学,敖祥生,等.颅内感染的治疗探讨[J].咸宁学院学报(医学版),2006,19(5):416