张优惕韩玉礼（广东揭西县人民医院515400）
【中图分类号】R991【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0052-02
【摘要】目的探讨以体温作为阿托品化的定量指标抢救急性有机磷农药中毒(AOPP)的具体方法和价值。方法88例AOPP患者被随机分为治疗组和对照组。将体温分为四个阶段：<37℃；37℃～37.5℃；37.5℃～38℃；>38℃。给药策略：T<37℃，提示阿托品不足，给予大剂量阿托品；T升至37℃～37.5℃提示开始阿托品化，减量给予阿托品；T37.5℃~38℃，提示已阿托品化，大幅度减少阿托品用量；T>38℃提示已阿托品过量中毒，需暂停阿托品，待T降至37℃～37.5℃再开始给小剂量阿托品；若降至<37℃，重新给予较大剂量阿托品。结果该方法抢救AOPP的死亡率为6%，对照组为21%。结论以体温作为阿托品化的定量指标抢救AOPP，方法简便易行，能明显降低阿托品过量中毒和不足的死亡率。值得推广应用。
【关键词】急性有机磷农药中毒体温阿托品化
AOPP在我国占急性农药中毒首位，病死率高达10%以上[1]。M-胆碱受体（M-AchR）阻滞剂阿托品是抢救有机磷农药中毒的特效药物之一。尽管经过多年临床实践积累了判断阿托品化的丰富经验，但由于阿托品用法和用量不当导致的死亡仍占死亡总数的67.9%[2]。这是因为现有阿托品化指标均为定性指标，观察利用这些指标仍难以掌握阿托品的用法和用量，尤其是重度中毒病例。多年来我们将体温作为阿托品化的定量指标，在抢救有机磷农药中毒尤其重度和特重病例中取得了满意效果，特报导如下。
1.资料和方法
1.1临床资料我院2001年1月至2010年12月共收治急性有机磷农药中毒88例，其中男性37例，女51例；年龄5～95岁，口服农药中毒70例，轻度18例，中度30例，重及特重40例。在同一时间段内随机分为治疗组和对照组。两组基本资料具有可比性，包括性别、年龄、中毒程度分级[3]。
1.2治疗方法：均在急诊科给予充分洗胃后导泻，清洗头发、皮肤、衣服，避免继续吸收农药。对于呼吸衰竭或呼吸停止者及时给予气管插管，机械通气。根据中毒程度给予适量肟类胆碱酯酶（CHE）复能剂，对照组按常规方法给予阿托品，按照阿托品化指标[4]调整剂量；治疗组以体温作为阿托品化定量指标调整阿托品用量，具体方法如下:①每15～20’测一次体温；②将体温分为：<37℃,37℃～37.5℃，37.5℃～38℃,>38℃四个阶段；③T<37℃,说明阿托品量尚不足，需继续给予较大剂量阿托品；T升至37℃～37.5℃说明已接近阿托品化，需减少每次阿托品用量并延长给药间隔时间；T达37.5℃～38℃,说明已充分阿托品化或轻度阿托品过量,需锐减阿托品每次量并进一步延长给药间隔时间(如1～2mg/次，1～2小时一次)；T>38℃,说明已出现阿托品中毒,需暂停阿托品,待T降至37℃～37.5℃时再小量给予阿托品维持；若T降至<37℃,需稍加大阿托品每次量或缩短给药间隔时间，使T>37.5℃；④当已给予大量阿托品(如10～20mg/次,持续1～2小时)，体温仍不升（<37℃）,可为两种情况，1、暂停阿托品1～2小时，若T仍不升，提示阿托品量不足，可继续给予较大量阿托品（5～10mg/次，10’～15’一次）。待体温回升后再按上述方法调整阿托品用量；2、暂停阿托品1～2小时，若T反而逐渐回升，说明阿托品已严重过量中毒，应继续停阿托品，待体温升高后（多可>39℃）又回降至37℃～37.5℃时再给予小剂量阿托品维持。
1.3统计学方法计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析和t检验;计数资料以各组相应的率表示。组间比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组疗效比较:轻度中毒病例出现阿托品中毒和阿托品用量不足者，治疗组少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），两组均无死亡病例。中度、重度和特重度病例出现阿托品中毒和阿托品用量不足者，治疗组明显少于对照组，统计学有显著差异（P<0.05）。死亡病例中，死于阿托品过量和阿托品用量不足者，治疗组明显少于对照组，差异有显著意义（P<0.05）。死于其他原因（主要是呼衰，其次是心衰、心律失常、肾衰、迟发性猝死等）者，两组对比无差异。总死亡率治疗组6%，对照组21%，两组比较差异有显著意义（P<0.05）。见表1。
表1两组患者疗效比较
两组总死亡率：治疗组6%（3/50）；对照组21%（8/38）。（P<0.05）
3.讨论
胆碱酯酶(CHE)复活剂和胆碱能受体阻断剂是两类抢救有机磷中毒的特效胆碱酯酶(CHE)复活剂和胆碱能受体阻断剂是两类抢救有机磷中毒的特效药物，尽管2003年以来我国军事医学科学院研制的选择性胆碱能受体阻断剂长托宁（盐酸戊乙奎醚）用于临床，然而能否适当掌握胆碱能受体阻断剂（阿托品和长托宁)用量，避免过量或不足，仍然是抢救AOPP成功的关键[7]。传统上，均以阿托品（长托宁）化为标准，包括口干，皮肤干燥，颜面潮红，瞳孔散大，心率加快，体温轻度升高，肺部啰音消失，然而实际应用这些标准时均是定性的[4]，按照这些标准不但难以区分合适的阿托品化与阿托品过量中毒，也难以区分阿托品量不足与阿托品过量中毒[5]。尤其是重度AOPP进入深昏迷患者，抢救初始阶段多给予大剂量阿托品，致使部分病人未出现阿托品化即进入极严重阿托品中毒，此时体征酷似有机磷农药中毒表现，而与阿托品正常药理反应相反，瞳孔缩小或大小不定,面色灰白，皮肤湿冷，体温不升，肺部啰音不消失，这是因为阿托品为M-胆碱受体（M-AchR）阻滞剂，从药理学上M-AchR分为M1、M2、M3亚型，M1主要分布于脑和胃粘膜，M2主要分布于心脏和神经元突触前膜，M3主要分布于平滑肌和腺体；其中神经元突触前膜的M2通过负反馈调控神经末梢递质(Ach）释放。阿托品对上述三种亚型受体均有作用，因此产生疗效和引起不良反应的剂量接近。当阿托品剂量过大时，便可阻断M2受体通过负反馈调控Ach释放的作用，导致Ach释放过多，产生一系列类似严重有机磷农药中毒的症状，可误诊为阿托品量不足而进一步加大阿托品的用量，造成病人死于阿托品中毒。
多年来，我们在抢救AOPP的过程中，发现体温能非常敏感而准确地反映阿托品的用量，可作为阿托品化的定量标准。我们采用赵德禄等[5]提出的给药原则：在尽早足量使用复能剂的基础上，采取“虎头蛇尾，见好就收”的策略给予阿托品。临床上可遇到如下几种情况：
3.1开始给予足量阿托品后，病人迅速出现‘阿托品化’，根据体温适时调整阿托品用量，维持体温在37℃～38℃，病人很快清醒，病情稳定，这种情况多见于轻、中度有机磷农药中毒，也见于少数重度中毒，而用药适当者。
3.2病人开始接受足量阿托品后，体温逐步回升达39℃以上，但因中毒严重而未清醒，若能根据体温按上述方法正确调整阿托品用量，病人多逐渐清醒而脱离危险;若因意识未恢复T>38℃而不敢暂停阿托品，不顾病人高热而继续给予较大量阿托品，病人将出现过高热、烦躁不安。部分病人体温再次下降，不升，昏迷加深，若误认为阿托品量不足再继续给予阿托品，将导致病人死于阿托品中毒。这种情况多见于重度中毒病例。
3.3多见于重度及特重型有机磷农药中毒者，开始虽然给予病人大剂量阿托品，而且时间足够长（1～2小时），体温始终不升，意识昏迷，瞳孔可散大，皮肤多湿冷。难以判断阿托品是过量或不足。遇到这种情况我们采取暂停阿托品1～2小时，密切观察体温，若病人体温逐渐回升，多提示阿托品已过量中毒，体温多能回升至39℃以上，可耐心等待体温降至37.5℃～38℃时再小剂量给予阿托品，并不断调整剂量维持体温在此范围，病人多能抢救成功。若暂停阿托品1～2小时后体温毫无回升迹象，多提示阿托品量仍不足，可以继续再给予较大剂量（5～10mg/次，10～15分钟一次）阿托品，至体温回升。有时需重复上述步骤。
近年来，由于长托宁用于临床[8]，AOPP的治愈率提高，死亡率降低，抗胆碱能药物中毒的发生率减少，如何以体温为定量指标较准确掌握长托宁用量，我们在这方面积累的经验尚不足，有待进一步总结。
总之，在抢救AOPP过程中，以体温作为阿托品化定量指标，可较准确地掌握阿托品用量，操作方法简便易行，尤其对重度和特重型AOPP，可明显减少阿托品过量和不足所造成的死亡，提高AOPP治愈率，降低死亡率。
参考文献
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