·经验交流·
摘要：目的通过对1例刀砍伤后医院外科在处置患者的临床治疗过程中的不当医疗行为进行分析，讨论其相关法医临床学鉴定中关于医疗纠纷的产生及预防问题，为医院在今后该医疗行为中如何进行防范，降低该类医疗纠纷发生率，进而避免医疗纠纷的发生提供参考。方法结合1例刀砍伤后医疗纠纷案例，对该类案件中存在的医疗过错进行分析，同时探讨医疗行为与患方损害后果之间的关系。结果该例案件中，医方在临床外科处置刀砍伤时，对于血管损伤，早期诊断、及时治疗是提高疗效的关键，根据患者右上肢刀刺伤的外伤史，应提高对血管损伤的警惕性，详细询问病史后尽可能详尽的体格检查，根据临床表现，通过相应辅助检查后及时手术。患者后期右上肢因出现肌肉坏死表现，以致需要截肢。结论对于血管损伤，采取手术治疗应及时，最好在创伤后4-6小时内开始进行，及时进行血运重建，以免错过最佳治疗时机导致截肢结果的发生。
关键词：刀砍伤，医疗纠纷；法医学
1 案例
1.1 简要案情
2013年×月×日，张某某主因“刀砍伤右上肢1小时”至当地医院门诊治疗，门诊初步诊断失血性休克，右上肢刀砍伤：血管损伤。门诊积极完善相关检查，告病危、监护、吸氧、伤口加压包扎止血，并请骨科会诊。于同日7时许因“刀刺伤至右上肢疼痛、流血不止10小时”入住该院住院部。入院后积极完善相关检查，于入院2小时后血管外科在全麻下先后行右上肢清创、血管探查术，右上肢肘关节离断截肢术。经临床相关治疗后，患者出院。
2 讨论
2.1 患者自身病情分析
张某某伤后至某医院门诊治疗，查尺桡动脉及肱动脉三维重建示尺动脉分叉处近段显示，远端及桡动脉未见明确显示，见大量造影剂外渗，考虑血管断裂可能性大。在伤后10小时住院进行体格检查，皮肤粘膜苍白，右前臂皮肤花斑样改变，右手指屈曲畸形，活动及被动活动受限，右前臂皮温降低、肌肉僵硬，右前臂痛温觉功能消失，右上肢尺桡动脉搏动未触及，患者存在肢体缺血及神经损伤表现。对于血管损伤，早期诊断、及时治疗是提高疗效的关键，根据患者右上肢刀刺伤的外伤史，应提高对血管损伤的警惕性，详细询问病史后尽可能详尽的体格检查，根据临床表现，通过相应辅助检查后及时手术。伤者后期右上肢因出现肌肉坏死表现，以致需要截肢。
只是时光经常也无情。悄然的流动中也藏匿着尖锐与残酷。它们像飞刀，随时会迸射而出，落在某地某家某人的头上。
2.2 医疗行为评价
通过对病案审查，患者张某某于2013年×月×日被刀刺伤右上臂，遂到某医院门诊就诊，门诊初诊血管损伤。血管损伤动脉损伤多于静脉损伤，伴行的动静脉合并损伤或单独损伤均可见到[1]。患者于同日住院，后行手术治疗。从患者伤后至手术治疗，时间在10小时以上。医方急诊病历中并未详细记载抢救情况，具体就诊时间不明确，患者休克程度、治疗措施以及休克纠正情况无相应记录。急诊病历中无血压记录，止血带上松记录不详，动脉、神经观察情况记录不详[2]。医方在急诊时已考虑到可能存在血管损伤，并未及时进行血运重建，错过最佳治疗时机，导致右上肢肘关节以上截肢，存在医疗过失。
对于血管损伤，采取手术治疗应及时，最好在创伤后4-6小时内开始进行[3]，医方在创伤后10余小时行手术治疗，客观上延误了重建血运的最佳时机。现患者遗留右前臂肘关节以上截肢。医方的病程记录以及相应的交接班记录需严格遵照《病历书写基本规范》执行，本例中由于医方在首次接诊过程中未能较好的记录患者的详细情况，尤其患者存在刀砍伤史，更应详细进行了解砍伤情况，以便指导医方能迅速按照诊疗常规进行正确判断，并做出正确的监测及手术治疗[4-5]。
该案例中，医方并未能很好的把握右上臂血管损伤的基本处置原则，是医疗纠纷产生的关键因素之一，同时医方存在诸如病历书写不规范，未严格按照诊疗规范进行处理，未尽到必要的注意义务等过失，综合评估造成了该案件中的严重后果。笔者认为，医院在今后的类似案件中，需要加强自身医生的管理，尤其是培养医生根据案情和病史迅速有效的结合诊疗规范做出准确判断，并与患者家属积极做好沟通告知工作，同时详细记录病情，为其他经治医生提供、询问尽可能详细的病史，按照《病历书写基本规范》记录病程，从多方面、全方位的加强管理，是降低该类医疗纠纷案件的关键所在[6]。笔者所报道案例为较为典型的医方未能有效的遵循医疗基本原则进行处置的案例，以供同行共勉。
3 结论
对于血管损伤，采取手术治疗应及时，最好在创伤后4-6小时内开始进行，及时进行血运重建，以免错过最佳治疗时机导致截肢结果的发生。
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参考文献
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[2] 陈孝平,汪建平,等.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:133-135.
[3] 吴阶平,裘法祖,吴孟超,等.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1172.
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[6] 余文发.病程在疾病诊断中的重要作用[J].汕头大学医学院学报,1996,(2):79.
A forensic Analysis of Improper Medical Treatment after a Knife Cut
YUE Qiu-shuo
(Beijing scales Forensic Center, Beijing)
ABSTRACT:Objective To analyze the improper medical behavior in the clinical treatment of patients undergoing surgical treatment in a hospital after surgical treatment, and to discuss the occurrence and prevention of medical disputes in the relevant forensic clinical identification. In the future, how to prevent this kind of medical behavior, reduce the incidence of such medical disputes, and thus avoid the occurrence of medical disputes. Methods Combined with a case of medical disputes after knife-cutting, the medical faults in the cases were analyzed, and the relationship between medical behavior and the consequences of the damage of the patients was also discussed.Results In this case, the doctor's treatment of vascular injury, early diagnosis and timely treatment is the key to improve the curative effect in the clinical surgical treatment of scalpel injury. According to the traumatic history of the right upper limb knife stab wound, the vascular injury should be improved. Vigilance, detailed inquiry of the medical history as detailed as possible after the medical history, according to clinical manifestations, timely follow-up after the corresponding auxiliary examination. The right upper extremity of the identified person showed muscle necrosis due to the need for amputation. Conclusion Due to the doctor's wrong diagnosis and treatment, the objective time delays the best time for patients to reconstruct blood supply, and there is medical negligence.
KEY WORDS: Knife chop;Medical disputes; Forensic science
中图分类号：R89
文献标识码：B DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.78.245
本文引用格式：岳秋硕. 1例刀砍伤后医疗处置不当的法医学分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):359.
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