田杰曹伟陈志宇蔡丽艳(哈尔滨市道外区太平人民医院黑龙江哈尔滨150050）
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）2-0056-01
【摘要】针对薄弱环节，加强"三基"训练。在不断提高医院整体护理服务质量的同时要：加强基本理论、基础知识和基本技能的训练。具体措施如：在护理操作。
【关键词】护理病历书写见习护士教学症状
护理病历书写是临床护士在实施护理过程中必须履行的义务，按规定写好护理病历是临床护士的职责。随着我国法制化社会制度的建立健全，护理病历的法律效力及社会功能逐渐提高和延伸，使用范围和使用量迅速扩大，患者与社会对病历数量质量的要求、依据的可靠程度、监督程度不断提升因此护理病历书写能力的培养成为一项重要工作。
1针对薄弱环节，加强"三基"训练
在不断提高医院整体护理服务质量的同时，加强基本理论、基础知识和基本技能的训练。具体措施如：在护理操作及疾病护理中，针对见习护士动手能力差，结合操作录像，加强指导，反复矫正操作中的错误方法，提高操作的正确率及规范化，并对每一项技术的理论与操作进行考核。
2集中见习，加强示范教学
我们在见习护士上岗前特别安排了有专职教师带教的集中教学见习。一方面提高见习护士临床工作的适应能力，另一方面进一步提高其护理病历书写能力。在带教老师的示范下，使见习护士对各项护理操作、各种疾病护理及理论描述有一个直观的、正规的感性认识，为今后自己在实际的临床工作中打下良好的基础。
3理论联系实际，加强实习，强化训练
有了上述的基本训练后，还需在实践进一步提高和完善。使感性认识上升为理性认识。带教老师在病房预先挑选好较典型病例，在采写病史前，要求根据病人的诊断，首先复习书本知识和查阅有关书籍，对该疾病的临床表现、诊断和护理常规做到心中有数，并列出提纲。在采问病史时才能做到有的放矢。挑选部分书写规范的护理病历抄写出黑板上，组织进行讨论和辨论，教师采用引导式教学方法对书写中的常见错误，例如"文句不通顺；用词不确切；前后症状描述缺乏逻辑连贯性；有意义的辅助检查阳性结果未能很好描述"等进行引导分析和矫正评估，使书写更加规范，措辞更加严谨。分析后次日再根据修改意见进行补问和补查，最后完成护理病历。
4开展丰富多彩的活动，寓教于乐
鼓励见习护士加强课外阅读，尤其是医学护理杂志书籍，了解和熟悉医学护理类文章的书写习惯和表达方式，提高其书写水平。在教学中，适时举行护理病历书写比赛，对优秀护理病历进行展评，便于其它护士学习和模仿。通过选择适当较典型病历，结合相关内科病情况的了解教学，模拟采问病史，这样的活动既激发了学生的学习兴趣，也起到了良好的教学效果。通过上述训练，再对135份见习护士书写的护理病历检查分析，护理病历书写错误明显减少，见习护士的护理病历书写质量有了较明显的改观，为日后实际临床工作打下了良好的基础。