李由（安徽省铜陵市第一人民医院244000）
【摘要】目的：在体外循环或非体外循环下实施的心脏手术，对心肺功能都有较大影响。术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，需用机械通气辅助以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身氧的需求，防止二氧化碳的蓄积，顺利渡过术后早期危险期，因此，呼吸道的管理显得尤为重要。本文探讨了心脏直视术后人工气道患者的呼吸道管理方法，拔管后的护理以及怎样预防肺部并发症。方法：对21例心脏直视术后人工气道病人的呼吸道管理进行分析和总结。结果：21例患者中20例无并发症顺利拔管，1例并发肺部感染。结论：呼吸系统的主要功能是为机体提供氧和排出二氧化碳，该系统任何环节的功能障碍均会影响气体交换，引起缺氧和二氧化碳储留。心外科治疗的临床业已证实，呼吸系统功能对手术是否能获得最终的成功有绝对的重要作用。心脏术后病人早期呼吸功能极不稳定,做好呼吸机管道的管理和人工气道护理以及拔管后护理是十分重要的。肺不张和肺部感染是心脏术后较常见的主要并发症和致死原因之一,积极有效的预防和科学的护理可杜绝此并发症，以达到预防肺部感染、窒息、呼吸功能衰竭等并发症的发生,提高手术成功率,从而增强护理工作的预见性和科学性，心外科护士应熟练掌握呼吸系统术后护理。
【关键词】心脏直视术人工气道呼吸道管理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0037-02
在体外循环或非体外循环下实施的心脏手术，对心肺功能都有较大的影响。术中麻醉药品使纤毛上皮细胞活动和气管粘膜功能受抑制，加上原有心脏和胸肺疾病对呼吸的影响。手术对肺脏的牵拉挤压，左心引流不畅所致的肺出血。种种原因使痰液增多和留滞。因此，在心脏外科手术中，术后呼吸管理占有重要的位置，术后早期呼吸及循环功能尚不稳定，需用机械通气辅助以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身氧的需求，防止二氧化碳蓄积，顺利度过术后早期危险期。从某种意义上说，呼吸道管理的好坏是手术最终成功的一半希望。
1一般资料
我院自2006年-2013年共开展心脏手术21例，男10例，女11例，术后返回ICU均带有经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。
2气管插管护理
2.1经口鼻气管插管的护理
2.1.1气管插管的位置
病人返回ICU后护士与麻醉师及医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内[1]。测量气管插管距门齿及鼻尖的距离，并在气管导管上做好标记，便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。必要时摄胸片确定。
2.1.2气管插管的固定
气管导管的固定方法有两种，一是用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓上方打结固定，固定时不能压住耳廓；二是用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围，经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。应避免气管导管随呼吸运动而损伤气管黏膜。
2.1.3体位
有人工气道的患者，头部位置应相对固定，固定的方法是选择合适和舒服的位置，并适当的抬高或填充，防止颈后部腾空所造成的不适。经常调换头、颈部位置的目的，是改变人工气道与气管黏膜的接触面，防止某个部位压迫时间过长所致的损伤，调换的方式一般有仰卧、左转、右转三种方向交替选择。为了避免因呼吸机的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折，在搬动病人或改变体位前应先脱开呼吸机，摆好病人体位后，连接呼吸机。经常改变体位有利于痰液引流，改善气体交换，也有利于防止压疮。对于躁动或年纪较小的患儿应用约束带约束四肢。
2.1.4适时湿化吸痰，保持呼吸道通畅
气道湿化是人工气道护理的主要环节，气道湿化的效果直接影响着其他人工气道护理的质量。呼吸机本身配备的加温湿化装置，是气道湿化的主要方法。病人返回ICU，循环功能稳定后，方可行气管内吸痰。吸痰时注意观察痰的颜色、粘稠程度、痰量并记录。常规2-3小时吸痰一次。吸痰时需两个护士配合完成，一名护士吸痰，另一名护士使用呼吸气囊膨肺[2]。吸痰前、中、后都要用呼吸气囊膨肺给氧。呼吸道分泌物少、气道干燥时，应先注入适量生理盐水，停留片刻或连接呼吸机，呼吸1-2次后再做吸引；分泌物多时，先充分吸引后，再酌情注入一定量的湿化液，并立即吸引。一般成人注入3-5ml小儿0.5-1ml。吸痰后应清洁口鼻腔分泌物，吸痰后进行肺部听诊，评价吸痰效果。
2.1.5口腔护理
经口气管插管患者口腔护理困难，应定时去除胶布或更换胶布，并在胶布去除后，由助手固定导管和牙垫，用血管钳夹住盐水或5％碳酸氢钠溶液棉球，清洁口腔，每日至少1-2次。分泌物清洗困难时，可在确信气囊密闭气道的前提下，用生理盐水冲洗口腔。
2.2气管切开术后的护理
每日检查气管切开套管固定带的松紧，能容一小指为宜。每班要用无菌生理盐水清洁伤口，并用碘伏消毒切口周围皮肤。每日更换气管垫。被分泌物污染时应随时更换。气管内套管也应每班清洗煮沸消毒。严密观察病情变化，护士随时观察患者有无痛苦面容、有无呼吸困难等。呼吸的急症是极具威胁生命的突发事件。患者突然表现烦躁不安、憋气、大汗、呼吸急促甚至发绀。首先应检查气管套管的位置有无移位、脱出或贴壁并及时向医生汇报。患者可定时定量进流质或软食，要防止误吸。
3感染的预防与处理
3.1空气和环境的消毒和隔离
3.1.1空气和环境的消毒：建立层流病房，日常的消毒就是通风，日照，紫外线照射，过氧乙酸喷雾或（和）高锰酸钾混合后熏蒸。
3.1.2隔离：接受心脏手术的患者，最好能住在单独的病房，这样可以预防患者之间空气和环境的交叉感染。适当的限制进入病房人员得数量。
3.2医疗器械消毒
3.2.1人工气道用品的消毒：消毒的方法有消毒液浸泡，高压蒸汽和煮沸。
3.2.2呼吸机管道和机器的消毒
⑴表面清洁：用清水湿润纱布擦拭，每天一次，切勿使液体进入呼吸机内部。当外表面有明显污物、病房内有耐药菌爆发流行时或每一个患者使用呼吸机结束后可用75%医用乙醇擦拭。触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭即可。
⑵管道消毒：准备两套管道，每两天更换一次，换下的管道需用环氧乙烷消毒。
4拔管后的护理
病人清醒、循环功能稳定，自主呼吸有力，无肺部并发症，血气分析正常试停机后即可拔管，拔管后间断地用适量的止痛剂，减轻病人紧张反应。有利提高及改善心肺功能。积极鼓励及帮助病人咳嗽、深呼吸或拍背、活动躯体、吹气球、雾化吸入及胸部体疗。
5结果
21例患者中17例在术后3-24小时内拔除气管插管，1例在术后3天改为经鼻气管插管，3例在术后3天行气管切开呼吸机辅助呼吸，1例在气管插管一周后出现肺部并发症，其余均顺利拔管无并发症发生。
6体会
心脏体外循环手术，由于创伤大、麻醉时间长、气管插管等因素，产生呼吸道分泌物多，滞留不易排出，术后病人易出现低氧血症、肺部感染等并发症。心脏术后呼吸功能的维护是手术成功的重要环节，护理上应针对气管插管病人的心理、生理特点制定有针对性的护理措施，做好呼吸道的护理，提高心脏直视术的成功率。
参考文献
[1]胡小琴心血管麻醉及体外循环〔M〕北京：人民卫生出版社1997：463
[2]郭加强吴清玉心脏外科护理学〔M〕北京：人民卫生出版社2005:97-104,354