田咏梅许宁霞王芳
（宁夏石嘴山市第三人民医院呼吸内科宁夏石嘴山753400）
【摘要】目的：探讨护士在应用电子医嘱初期在审核处理执行电子医嘱中发现的缺陷医嘱进行分析和总结，方法：收集2014年5月-2015年5月电子医嘱进行分析，结果缺陷医嘱及收费不当成为医疗安全及医患纠纷的隐患，应引起管理者足够的重视。结论：通过分析及提出对策，提高护士执行电子医嘱的准确性，保证医疗安全。
【关键词】电子医嘱初期；问题分析；防范对策
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）27-0298-02
近几年来，随着计算机技术的日新月异，医院信息化建设迅速的发展。电子医嘱的使用已成为今后医院工作发展的必然趋势。我院与2014年5月投入医院信息化系统（HIS），有效减轻了医护人员的工作量，提高了医护人员的工作效率。计算机自动处理电子医嘱，相应减少了护士的转抄医嘱工作，从而实现了优质护理的服务内涵，把时间还给护士，把护士还给病人，真正做到以病人为中心。但在应用初期的操作和运行过程中发现一些问题，影响了护理工作的效率与准确性。现就应用电子医嘱初期我科护士在执行过程中发现常见问题进行总结分析，并提出思考与对策，取得了良好效果。现总结如下：
1.常见的缺陷医嘱
1.1医生录入的医嘱与实际医嘱时间不符;如危重病人抢救，护士执行了抢救口头医嘱而医生在开立医嘱后未写补录医嘱，导致护理危重记录单与执行口头医嘱时间不一致。
1.2开立长期医嘱后未补充临时医嘱，如口服药或外用药，导致药品不能及时由药房送达病房。HIS系统默认临时医嘱摆药。
1.3长期医嘱与临时医嘱开立同一种药品用法不一致。如口服药品的使用频次不一致，长期医嘱录入tid,而临时医嘱录入bid。HIS系统默认临时医嘱打印治疗单，药房以临时医嘱摆药，而护士执行长期医嘱按顿发药。
1.4未正确开立嘱托长嘱，如一些药物患者自备或者是使用胰岛素的患者，需5%葡萄糖液体里加入少剂量的胰岛素，胰：糖=1：4，未把胰岛素开立为嘱托长嘱，则护士执行后就会每天分解一支胰岛素，给患者带来经济负担。造成不必要的药品浪费。[1]
1.5未正确开立长期医嘱，如长期静脉输入药物，开立为嘱托长嘱，则会导致长期静脉输液单不能打印，护士分解不了药品。
1.6开立的执行科室错误，如把住院病人药品开立到门诊药房，则药品就会不能及时取到病房。延误病人的治疗。
1.7盲目撤销医嘱，如医生开立医嘱在护士审核后未与护士沟通，停止医嘱，护士若不能及时发现导致药品及检查费用不能退掉。必须在护士站手动退费。
1.8长期医嘱开立两种不同的医嘱，最常见的如饮食和卧位。开立普食，普卧位，同时又为低盐低脂饮食。
1.9未开立药物过敏试验或药物过敏试验用法错误，如皮试开立为股动脉注射。给药途径错误，如静脉注射开立为口服。
2.护士工作站常见问题
2.1录入药物过敏试验结果不及时或漏录入。
2.2临时医嘱执行后未录入执行人及执行时间，或录入但与实际执行时间不符。临时医嘱未及时收费。如临时液体的输液费。
2.3审核医嘱不认真，审核了不正确的医嘱。
3.电子医嘱收费常见问题
3.1医嘱开立的治疗项目频次错误，导致少收费，如心电监护24小时，开立长期医嘱为1h/日。则系统每日自动分解为1小时。造成少收费。
3.2有些治疗项目开立为嘱托长嘱收费则更为合理和人性化。如血糖监测，无创呼吸机辅助呼吸，吸氧等开立为嘱托长嘱护士则会根据患者的实际治疗时间手动收费，而不会有系统自动生成。收费会更为合理和人性化一些。
3.3嘱托长嘱和长期医嘱不分，有些治疗项目未组套。系统默认长期医嘱收费。如留置导尿患者，组套医嘱应开立为长期医嘱留置导尿收费，嘱托长嘱开立为尿管护理不收费。如此类的医嘱不组套或嘱托长嘱和长期医嘱不分就会造成多收费，漏收费。
3.4病人出院转科时未及时仔细查阅病人的费用及药品。应在病人出院前审核病人的费用及药物，确认无误后再办理转科出院手续。
4.防范对策
4.1加强培训和学习，在电子医嘱上线之前医院领导高度重视，专人负责。要求医院成立信息科，组织各级各类医护人员进行培训，系统工程师详细手把手讲解了操作方法和程序。各科推荐医护各一名信息员，加强各科室之间的沟通学习，在工作中发现问题及时与信息科，系统工程师联系。改进工作，优化流程。
4.2教育医务人员加强责任心，利用科室会议及晨交班教育工作人员，重视和认可电子医嘱。严格按操作规程执行，不容许在工作站使用私人电子设备。以免损坏系统。
4.3认真审核执行电子医嘱，护士在护士站审核医嘱要认真细心，严格落实查对制度，审核电子医嘱是否开立准确齐全，发现问题及时与医生沟通确认。对医嘱类型不正确，模糊不清有疑问的医嘱拒绝审核执行。
4.4注重细节管理，科室设立查账员，对每日产生的医嘱及费用进行查阅。护士长每日查对医嘱，不定期抽查。建立护士质控沟通本，做到每班查对[2]。白班护士对病区所有临时医嘱与治疗单核对无误后执行签名。发现问题及时沟通询问，查漏补缺，加强质量细节全程管理。鼓励护士参与质量控制。加强护士间的工作协作。加强医护协助及时将缺陷医嘱进行总结，明确问题原因，达到共识，减少医护沟通频率，提高电子医嘱的工作效率。
4.5定期召开科室护理质量持续改进会议，将护士在处理电子医嘱发现的缺陷及护士质控沟通本上提出的问题及时反馈及整改。持续改进护理工作质量。
4.6提高电脑的利用率，解决电脑不够用的情况，工号不允许共用，在医嘱开出的高峰时段安排两名护士进行医嘱审核并签名。办公班相对固定。
4.7加强相关医疗法律法规及护士条例的学习，提高医护人员的法律意识。严格执行医疗核心制度。
综上所述，护士在应用电子医嘱初期，医生工作站和护士工作站都会有操作缺陷，通过培训考试熟悉HIS系统。各级各类人员加强责任心及认真遵守医疗制度，加强沟通交流。及时总结，会大大提高电子医嘱的准确性，提高工作效率。保证医疗安全。
【参考文献】
[1]蒋纯.电子医嘱系统在临床应用中常见问题分析与对策，医药前沿(J)2012.9(25).
[2]路素生，张远萍.质控沟通本在科室质量控制管理中的应用（J）中华现代护理杂志，2011.17（10）.