摘要：棘突间固定装置已经开始运用于治疗脊柱退行性疾病，且取得良好的效果，同时也存在较高的再次手术率和经济效益低等问题，目前针对该种手术方式治疗腰椎退行性病变仍存在较大争议，本文将对棘突间固定装置治疗腰椎退行性疾病进行综述。
关键词：棘突间装置；腰椎退行性疾病；综述
0 引言
随着全球人口老龄化加剧，脊柱退行性疾病发病率快速增长，特别是腰椎椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等[1]，腰椎管狭窄症（Degenerative lumbar spinal stenosis , DLSS）是一种与衰老有关的疾病，其中小关节，黄韧带，后纵韧带和椎间盘引起中央管和椎间孔狭窄[2]，引起单个节段或者多个节段的神经根或硬膜囊受压，大部分患者表现为腰部和下肢疼痛麻木不适、间歇性跛行、肌肉无力、感觉异常和运动功能障碍等[3]。腰椎退行性变引起中央管狭窄可导致神经源性跛行，侧隐窝和椎间孔狭窄，主要表现为神经根疼痛为主，常常伴随腰背部疼痛，退行性变也可能引起脊柱不稳定[4,5]。目前主要的治疗方式包括保守治疗和手术治疗，手术治疗效果明显优于保守治疗[6]，保守治疗包括卧床休息、药物治疗；手术治疗包括传统的减压手术和棘突间固定等手术方式，经典的椎板减压术并没有带病人带很好的术后体验，主要原因可能与椎板切除有关[7]，随着人群年龄的增长，需要手术治疗腰椎管狭窄症的数量也在增多[8]，最终导致脊柱内固定植入物的使用增加[9]；减压手术效果肯定，但是创伤较大；棘突间固定治疗腰椎退行性疾病同样取得良好的效果，特别是腰椎椎管狭窄症的治疗，棘突间撑开可有效改善椎间隙的高度[10]，改善患者腰腿痛不适症状，且通过微创手术进行，最大限度减少了对脊柱整体结构的破坏。但是棘突间撑开固定的手术方式存在较大争议，存在较高的再次手术率[11]和成本效益低的并发症[12]。
1 棘突间装置介绍
1.1起源
1984 年，学者研发出一种间接减压腰椎管的植入物[13,14]，植入物放置在棘突之间，增加棘突之间的距离来减轻硬膜囊和神经根的压迫，该装置称为棘突间撑开固定系统（interspinou sprocess device,IPD），到2011 年已经研发出至少20 种不同的IPD[15]，较为经典的方式包括X-STOP 棘突间系统[11]、Wallis 系统和Coflex 系统 [16]；IPD 作为一种创伤小的内置物被应用于治疗腰椎椎管狭窄症患者的治疗[10]。拥有手术时间较短，骨破坏较少，技术简单，术后康复期较快等优点，运用于老年患者被认为是一种不错的治疗方式，尸体脊柱研究表明，椎间突装置（IPD）可将中央管面积提高18%[10]。
1.2分类
1.2.1 X-STOP 棘突间动态系统
X-STOP 由一个由钛制成的椭圆形垫片组成，在植入物的每一端都有两个侧翼，防止装置向前方或侧方移位，锥形组织扩张器有助于外侧插入，以保护棘上韧带，保留的棘上韧带可有效维持脊柱稳定性。 X-STOP 棘突间动态稳定系统可有效地限制狭窄节段后伸运动，达到稳定椎间孔的相对稳定性，其手术创伤小，操作简单；目前主要用于治疗脊柱后伸加重，腰椎屈曲缓解的腰椎椎管狭窄症引起的间歇性跛行症状的患者。X-STOP 可有效防止椎管及椎间孔狭窄，降低椎间盘压力和关节面负荷，从而达到治疗的目的[17]。
1.2.2 Coflex 棘突间固定装置
1.3.1 X-STOP
根据以往经验，旅游业是奥运效应受益最大的产业之一[4]，2008年，北京奥运会的成功举办为北京带来了604万的外国游客，当年旅游创汇达到60亿美元。2014年，索契冬奥会使当地旅游收入提高约50%，可见，奥运期间猛增的游客数量将为北京市带来巨大的经济效益。
1.3.3 Wallis 系统
1.3适应症
Coflex 棘突间固定系统是由一种腰椎棘突间内固定植入物，其构型是中部呈U 型，可随脊柱屈伸调节棘突间的距离，使病变节段脊柱在矢状位上有较大幅度的屈伸活动范围，保留脊柱的正常活动度，减少对邻近节段的影响。该装置上、下各有两个尾翼，分别用于固定在棘突上，且每个尾翼各有一个孔，用于将尾翼固定在棘突，以防止滑脱，同时Coflex 棘突间固定装置能有效减少病变节段对邻近节段的影响。
主要适应症是中到重度的腰椎管狭窄，关节突增生引起隐窝狭窄；病变节段神经孔狭窄；I°腰痛退变性滑脱；且影像学资料提示无脊柱失稳，经保守治疗无效的中老年患者和轻度退行性腰椎滑脱等各类腰椎退变性疾病[19]。
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主要运用于50 岁及以上且伴有神经源性跛行，影像学证实有椎管狭窄的老年患者，适用于伴有腿部、臀部疼痛，且屈腿疼痛可减轻的患者。同样适用于腰椎椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症及腰椎小关节退变等[18]。
1.3.2 Coflex 系统
2.3.5 酚红法计算药物吸收速率常数（Ka） 根据PTX在不同时间的剩余药量的对数值对相应的时间做图，由直线斜率求出Ka。在体肠吸收实验结果见表1。由表1可知，TPGS-CS载PTX胶束的Ka与对照制剂相比，十二指肠处升高33.1%，空肠处升高59.6%，回肠处升高19.5%，结肠处升高19.7%。由此可知，TPGS-CS/PTX能有效提高PTX在体肠吸收情况。
Wallis 棘突间动态稳定系统具有操作简单，病变节段不融合的特点。主要包括棘突间垫、捆绑带、锁扣等组成，在病变节段相邻棘突间植入该装置，可有效的改善脊柱病变节段的生理活动度。
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1.2.3 Wallis 棘突间系统
2 临床效果
2.1 X-STOP
既往学者研究发现，与传统保守治疗相比，X-STOP 可有效改善患者术后间歇性跛行症状，治疗效果较保守治疗提高了45.4%，物理功能评分改善率了44.3%；73.1% 的患者对X-STOP 治疗满意，而保守治疗只有35.9%。Björn H[11]研究发现X-STOP 的患者SF-36 评分显著改善，身体疼痛、身体功能和角色得到有效恢复，与传统减压手术相比，术后两年效果无显著差异。
适用于椎间盘部分摘除术后复发、退变性椎间盘疾病，而不适用于在严重滑脱的患者。
2.2 Coflex系统
巴雪峰[20]等研究发现应用Coflex 棘突间置入物治疗腰椎退行性疾病可以获得满意的临床疗效，保留一定的腰椎活动度，近期疗效满意。王振林[21]通过对棘突间动态非融合Coflex 治疗腰椎管狭窄症可达到与融合固定同样的中期临床疗效，并且在减少相邻节段退变方面具有一定优势，Coflex 置入组影像学退变发生率相对较低，约20. 0%；而融合组为45.5%。潘复建[22]等发现Coflex 系统植入术治疗老年腰椎椎管狭窄症患者短期疗效较好，长期随访发现具有一定程度上避免邻近节段椎间活动度增加的作用。但有学者术后60 个月随访发现Coflex 系统联合减压与减压植骨融合术后生活治疗改善无差别，但腰背部及腿部疼痛缓解具有显著差异[23]。Bae 等[19]对290 例腰椎椎管狭窄病例进行Coflex 手术治疗，通过3 年的随访发现Coflex 组有效率60%以上，显著高于融合组，说明了Coflex 系统可以有效持久地提高治疗效果。Errico 等[24]对127 例Coflex 系统治疗的腰椎椎管狭窄症患者进行6.3 年的随访，术后患者满意度达93%。
2.3 Wallis 系统
刘靖圆等[25]研究发现Wallis 棘突间动态稳定系统在治疗腰椎间盘突出症患者中取得良好的治疗效果，随访两组术后发现疼痛程度评分均有显著下降，JOA 评分均有显著提高。与腰椎后路椎体间融合术患者进行对比发现，术后1 个月的VAS 评分和JOA评分无显著差异；术后3 年时，Wallis 组疼痛缓解和生活治疗显著优于后路椎体间融合术。经椎板间入路椎管扩大减压Wallis 系统治疗单节段腰椎管狭窄症可有效缓解患者疼痛，提高生活质量，且具有明显降低术后腰腿痛发生率[26]。王东杰等[27]对51 例因腰椎间盘突出症行Wallis 系统的患者进行长期疗效（平均8 年）观察发现术后4 年和末次随访时腰痛和腿痛VAS、JOA 和ODI 评分均较术前明显改善，但术后4 年和末次随访时上述指标的差异无明显差异，同时对术前、术后4 年和末次随访时,中立位和过屈位测量的手术节段、头端和尾端邻近节段的Cobb 角、椎间盘高度无明显变化； 在过伸位,手术节段Cobb 角和活动度减小,而邻近节段Cobb 角和活动度增加,差异有统计学意义，与术前对比,末次随访时Pfirrmann's 分级显示手术节段总的改善率为33.33%，无明显改变率为56.86%，退变加重率为9.81%；而头尾端邻近节段椎间盘无明显差异。但同时存在不同观点，既往文献报道发现椎间盘切除联合Wallis 植入术与单纯腰椎间盘切除术相比，对缓解疼痛或改善腰椎功能没有好处。虽然Wallis 植入物可维持椎间盘高度和限制脊柱运动范围有关，但它可能无法防止椎间盘突出的复发和邻近节段退变[28]。当作为减压的辅助手段，Wallis 植入物通常无并发症，尽管椎间盘高度保持不变，但与单纯减压相比，Wallis 间隔物似乎不能降低复发性脊柱或椎间孔狭窄的发生率[29]。但采用Wallis 固定系统结合髓核摘除治疗年轻腰椎间盘突出症患者比单纯髓核摘除术有更加满意的近期影像学及临床疗效[30]。
3 并发症
3.1 X-STOP系统
Björn H[11]随访发现单纯减压治疗组术后6%（3 例）的患者进行翻修手术，2 例患者进行扩大减压，1 例患者进行扩大减压融合，而X-STOP 组患者翻修手术率达到26%，包含取出内固定和减压手术。Tuschel 等[31]对采用X-STOP 系统治疗的46 例腰椎椎管狭窄症患者的随访发现，30.4% 的患者进行了翻修手术，原因为症状未缓解约13.04%、下腰痛加重2.17%、间歇性跛行症状复发8.69%、假体移位4.35%、棘突骨折2.17%。
余荫山房兼顾艺术与功用，糅合中西文化，建筑与环境互融，在空间布局、空间组织与植物景观营造中化解有限和无限之间的矛盾，其空间意境的营造中融入了岭南人崇尚自然真趣的审美趣味、奉行世俗享乐的审美心理与追求天人合一的审美理想（图10）。
步骤 4 当s是偶数时,将边ustu(s+1)(t-1)(s≤m-2, t=2,4,…,2n)染以颜色k+1。当s是奇数时,将边ustu(s+1)(t-1)(s≤m-1, t=4,6,…,2n,2n+2)染以颜色k+2。
3.2 Coflex系统
潘复建[22]等研究发现Coflex 系统术后患者出现1 例硬脊膜撕和1 例血肿形成，经治疗后恢复；王雪鹏[32]等也发现1 例患者术中因黄韧带肥厚钙化，减压中出现硬脊膜撕裂和脑脊液漏，予以延迟拔管后自愈。减压联合Coflex 系统与减压融合术后相比并发症无显著差别，甚至较低[23]。Kim 等[33]对18 例应用Coflex 系统治疗的腰椎椎管狭窄症病例进行长时间随访， 16.7%的患者因持续伴随症状、假体移位或棘突骨折等并发症需要翻修。Davis 等[7]报道应用Coflex 系统的翻修率为10.7%，显著高于腰椎后路融合术的7.5%。
3.3 Wallis系统
孙英飞等[34]对行Wallis 系统或融合治疗腰椎管狭窄患者随访12 个月发现，Wallis 组并发症发生率7.69%，融合组并发症发生率26.92%；刘靖圆等[25]随访发现Wsllis 系统中未发生一例棘突骨折、内固定系统松动、断裂或脱落等情况。王东杰等[27]对行Wallis 系统的腰椎间盘突出症的患者进行长时间随访发现在末次随访时1 例患者椎间盘突出复发,并无其他远期并发症，故远期效果值得肯定。
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中图分类号：R681.5+5
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.032
本文引用格式：王孝林.棘突间固定装置的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):76-77.
作者简介：通讯作者＊：王孝林。
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