（广西医科大学第八临床医院/广西贵港市人民医院泌尿外科广西贵港537100）
【关键词】经皮肾镜；感染性休克；因素；急救；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）05-0256-02
微创经皮肾镜取石术（MPCNL）以其具有创伤小、恢复快、并发症少、可反复取石的优点已成为了治疗较大结石或复杂性结石的标准。然而尽管其并发症少，但严重并发症仍时有发生，特别是出现感染性休克，病情变化快，如果处理不好或不及时，死亡率很高。我院于2007年1月至2015年12月，临床发现了5例肾结石患者在行微创经皮肾镜取石术后出现感染性休克，经积极抢救和完善的护理，所有患者均痊愈出院。报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组5例，男1例，女4例，年龄为31～64岁，平均年龄42岁。左肾结石2例，右肾结石3例，术前均经B超、腹部平拍、排泄性尿路感染造影或CT等检查确诊为上尿路结石，5例患者手术侧均有不同程度的肾积水，2例有体外震波碎石史，4例结石表面＞6cm2，2例合并糖尿病，术前尿培养阳性4例，入院后均给以抗生素治疗一周以上，复查尿培养阴性。5例患者术前30分均给以预防性使用抗生素治疗。
1.2手术方式
均在气管内插管全麻下进行，先取截石位行患侧输尿管逆行插入F8输尿管导管至肾盂，并保留尿管，再改俯卧位。在B超引导下进行穿刺，穿刺时通过输尿管导管注水造成人工肾盂积水，穿刺成功后导入斑马导丝，以微创扩张器从8F扩张到16F或18F，建立经皮肤到肾脏的通道。用输尿管镜代替经皮肾镜，在监视器引导下发现结石，行气压弹道碎石或钬激光碎石并取石术。术后均留置肾造瘘管、双J管、导尿管。
2.感染性休克
2.1感染性休克的高危因素
感染性休克：是指由微生物及其产物所引起的脓毒病综合征伴休克。据资料显示，微创经皮肾镜取石术后感染性休克的发生率约0.5%～1.5%，死亡率为20%～40%。其原因主要是在取石过程中，体内的细菌和毒素可通过肾小管系统进入血液循环，严重时可引起脓毒血症，从而引发感染性休克。引发术后感染性休克的高危因素主要分为术前因素、术中因素和术后因素[1-2]。术前脓肾引流不彻底、使用抗生素不合理、糖尿病患者血糖控制不理想及肝功能障碍免疫力低下的患者等[3-5]，都是感染性休克发生的术前因素；术中灌注压过大、灌洗液过多、手术操作时间过长、肾集合系统穿孔等[6-7]，是术中发生感染性休克的高危因素；术后引流不畅，也是感染性休克发生的原因：如肾造瘘管堵塞或过早拔除、双J管移位、尿管堵塞等。
2.2术前、术中护理
术前完善相关的辅助检查：血糖测定、肝肾功能检查、常规留取中段尿行细菌培养和药物敏感试验，根据培养结果选用敏感抗生素控制感染。糖尿病患者应定时监测血糖，并按时使用降糖药，使其控制在正常范围。肝功能异常患者按医嘱给于护肝治疗；对脓肾合并结石患者，先给于肾穿刺造瘘引流并行肾盂内尿液细菌培养及药敏试验，并合理应用抗生素，待感染彻底控制后再行手术治疗，绝勿对未做引流的脓肾行手术[8]。手术严格无菌操作，术中发现有脓尿或尿液浑浊者，需做肾盂内尿培养和敏感试验，必要时术中追加抗生素。术前预防性使用抗生素。碎石过程中严格控制灌洗液的量和速度，防止造成肾内压力过高，另外还有严格掌握手术时间，尽量控制在2小时内，尤其是有感染性结石的患者。
2.3术后护理
2.3.1严密观察生命体征和意识的变化由于感染性休克晚期死亡率很高,必须做到早发现、早诊断、早治疗。有报道经皮肾镜取石术后发生感染性休克多是在术后2～10小时内，故应在术后12小时内密切观察病人的意识和生命体征的变化。术后立即给予氧气吸入、多参数心电监护仪监测血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度，Q4h测体温。如术后患者出现体温骤升或骤降，突然寒颤或高热（38.5～40℃），意识淡漠或烦躁不安，嗜睡，皮肤湿冷发绀，心率增快，BP低于80/50mmHg或比基础压下降20%等因素考虑感染性休克的发生，应积极的处理。T＞38.5，可给予物理降温，如温水擦浴、酒精擦浴、冰敷等；T＞39.5按医嘱使用药物治疗，尊医嘱及时使用抗生素。
2.3.2休克治疗期间的护理5例患者术后2小时内出现寒战高热、面色苍白、呼吸困难、体温高达39.2～40.5℃，血压下降至BP62～80/42～51mmHg、心率112～140次/分、四肢冰冷等感染性休克的表现，迅速开通深静脉通道，建立多管输液，快速补充有效循环血量，予多巴胺针100mg+5%GS250ml输液泵输入升压、NS100ml+亚胺培南西司他丁钠1000mgQ8h静脉滴入，同时使用激素氢化可的松琥珀酸钠50mg+NS10ml静注，配输成分血，纠正酸碱平衡和予奥美拉唑保护胃黏膜，积极采集血、肾盂尿常规检查和细菌培养加药物敏感试验。经上述处理后，4例患者病情逐渐好转，另一例患者出现呼吸困难加重，血氧饱和度下降，即给予气管插管机械通气治疗，24小时后症状缓解。经积极抢救及抗感染治疗患者康复出院。
2.3.3尿管及造瘘管的护理术后常规留置肾造瘘管、导尿管、双J管。置管期间保持各管道引流通畅，定时挤压引流管，防止血凝块及碎石堵塞，尿管堵塞时行膀胱冲洗，肾造瘘管堵塞时行低压冲洗，如效果欠佳，应及时行B超或KUB检查，了解肾造瘘管和双J管的位置情况，必要时用输尿管镜探查或重新置管。卧位以头高脚低位倾斜15°为宜，以免尿液返流；引流袋定期更换，严格无菌操作。肛门排气后给予多饮水，每天饮水1500～2000ml以上，起到内冲洗的作用。
2.3.4基础护理
加强口腔、皮肤的护理。协助病人在饭后、睡前漱口，并做好口腔护理，避免口腔感染。病人在大量出汗应用温水擦拭，及时更换衣裤、床单、被套，保持皮肤干燥、清洁、防止受凉。
感染性休克是MPCNL后的严重并发症之一，一旦出现，如果抢救不及时，患者可能因此而丢掉生命。因此，对MPCNL后的患者，如果出现寒战高热、血压下降、四肢冰冷等感染性休克的表现时，护士应快速的给予补充血容量、抗感染、对症等积极的抗休克治疗，同时保持各管道引流通畅，从而确保病人的生命安全。
【参考文献】
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