田雪南（刘正菊云南省保山市人民医院肾内科678000）
【中图分类号】R472.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0321-02
【摘要】目的应用组合型人工肾对病情危重急性中毒患者，肝、肾功能存在损伤，衰竭，自身清除毒物能力受到限制的患者，经过血液净化维持正常的内环境平衡，有效的清除毒物。方法应用血液净化技术，采取血液透析十血液灌流、血液透滤过+血液灌流，床旁血液滤过+血液灌流组合型人工肾，认真操作，监测治疗参数，心理护理，静脉置管护理等方法。结果及时清除患者体内毒素，使损伤、衰竭器官得到恢复，促进患者早日康复。
【关键词】组合型人工肾枪救急性中毒护理
临床上各种物质的中毒并不少见，导致机体中毒的物质包括生物性中毒剂及化学毒剂。中毒原因包括药物过量或毒性反应及误服，接触化学毒剂引起的中毒，毒物的毒性主要有三个方面作用：一是直接中毒引起的细胞破坏，导致器官功能损伤，衰竭。如肝毒性及肾毒性等。二是阻断正常生理反射，抑制机体正常功能，如安定类药物抑制神经，引起呼吸及心脏功能抑制。三是破坏机体内环境稳定，出现严重酸碱失衡和电解质紊乱，如严重有机酸中毒等。近3年来，我科应用组合型人工肾血液透析+血液灌流（HD+HP）、血液透析滤过+血液灌流（HDF+HP）、连续性肾替代治疗+血液灌流（CRRT+HP），对病情危重急性中毒患者合併肝、肾、肺等多功能损伤、衰竭，自身清除毒物的能力受到限制，生命垂危患者，经过组合型人工肾维持及替代重要脏器功能，维持正常的内环境平衡，有效的清除毒物，减少毒素，促进患者恢复损伤，衰竭的器官功能，早日恢复健康，现将护理介绍如下。
1.临床资料
卡马西平中毒2例，百草枯中毒12例，酒精中毒4例，毒鼠强中毒3例，海洛因中毒2例，野蜂蜜中毒10例，毒蛇咬伤3例，共35例，其中女性4例，男性31例，年龄最大65岁，最小17岁。患者中毒后自身清除毒素的能力丧失，病情危重伴有肝、肾、肺、心功能损伤，衰竭，内环境平衡失调，临床血生化指标肝功、肾功、电解质、酶学、胆红素异常，24小时无尿或少尿，水、电解质、酸碱平衡失调。
2.组合型人工肾
是应用两种以上血液净化技术，通过弥散、对流吸附方式，具有多种治疗模式的优点，清除溶质，在单位时间清除更多的中小分子物质。HD利用弥散；超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物和毒物中毒等。HDF：是血液透析和血液滤过的结合，通过弥散和对流两种机制清除更多的中小分子物质。CRRT，是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近年来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。HP：血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物，药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化疗法。
3.组合型人工肾的操作
3.1根据医嘱选择组合方式。
3.2按程序将动脉血液管路，静脉血液管路，置换液管路，透析器，灌流器、组合安装在血液透析机、血液透析滤过机，CRRT机上，灌流器连接在血滤器或透析器动脉端后。
3.3预冲管路，透析器或滤器，按医嘱设置治疗参数，预冲结束后，连接患者，血液灌流器的治疗时间为2-3小时，不能超过3小时，因为3小时后灌流器的吸附作用达到饱和，如超过治疗时间，所吸附的毒素会重新释放到患者体内，因此护士在操作中要严格执行灌流的治疗时间。血液灌流器可组合在透析治疗的各个时间断，护理操作中遵医嘱执行血液灌流在治疗程序中所选择的最佳时间应用灌流器，以达到最好的治疗效果。
4.心理护理
患者因发病急，病情重因而需要紧急抢救，患者面临生命威胁，遭受躯体伤残，心理处于高度应激状态。此时进行良好的心理护理，能缓和某紧张情绪，有助于转危为安。进入血液净化的急性中毒患者焦虑、恐惧，紧张不安，心理活动复杂，对血液净化缺乏了解，对于这些患者心理活动，我们护理人员需增强患者的安全感，亲切而又耐心地询问，细心体贴关怀周到，让患者感到护理人员可亲。用我们娴熟的护理操作技术和严谨的工作作风，使患者感到可信、可敬。帮助患者缓解心理冲突，减轻痛苦，多与患者交流，给患者支持与鼓励，增强其安全感主动配合治疗，心身放松，促进疾病康复。
5.组合型人工肾治疗中的监测护理
在执行组合型人工肾抢救急性中毒的治疗、护理中，应做好严格执行无菌操作，饮食护理，健康宣教等专科护理。在血液净化治疗过程中加强对患者的监测护理。首先，护士要按医嘱将治疗参数设置在透析机、血滤机、透析滤过机的治疗窗内，认真核释医嘱。上机后，设置的治疗参数、血流量，治疗时间，组合方式，肝素用量，出超量，温度等，双人进行再次认真核对，避免错误的参数设置，给患者造成生命危害。第二，透析中30分钟监测动脉压，静脉压，跨脉压血流量是否正常，监测心率，血压血氧泡和病变化，关注患者主诉，当患者发生不适，立即通知医生及时调整治疗参数。并做好记录工作。当出现监测项目报警，认真检查报警原因，并根据报警原因消除报警内容。确保安全系统正常，保证组合型人工肾透析净化能顺利进行。尽量缩短报警消除时间，避免报警时间过长给患者造成心理负担和不安全感。第三，遵医嘱给予肝素或低分子肝素，执行肝素首剂和追加量，认真核对医嘱，上机后双人查对，经常查看患者有皮肤粘膜，牙龈等有无出血，查看患者深静脉穿剌，置管处有无渗血，对有出血倾象的患者及时报造医生减少肝素用量或停用肝素。无肝素透析者，每15-20分钟用0.9%生理盐水100-200ml冲管路1次，冲管中观察滤器透析器和管路阻塞情况，观察静脉压和跨膜压，因为阻塞后静脉压和跨膜压会升高，会产生透析器，滤器破膜的危险，故当静脉压和跨膜压过高时须更换管路和透析器、滤器。
总之，组合型人工肾抢救急性中毒患者，能有效地代替重要器官功能，比在单位时间内单独的血液透析或血液滤过，血液灌流等，能清除更多的中小分子物质。经过对35例急性中毒患者，合并多器官损伤或衰竭，应用给合型人工肾治疗在短时间内有效的清除毒素，减少对身体的毒性维持正常内环境平衡，使受累器官功能及早恢复，挽救患者生命。
参考文献
[1]陈香美.主编.《血液净化标准操作规程》人民军医出版社.
[2]尤黎明,主编.《内科护理学》，人民卫生出版社.
[3]朱昌明,主编《心理护理学》，四川科学技术出版社.