(1山东省青岛市平度市第三人民医院山东平度266753)
(2平度市人民医院山东平度266700)
【摘要】糖尿病酮症酸中毒属于一种临床综合征,该病的诊断与治疗是非常重要的。在诊断时需要确诊患者具备一定的条件,而在治疗时应根据患者的具体情况进行治疗,以取得最优的效果。
【关键词】糖尿病;酮症酸中毒;诊断;治疗
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2018)35-0106-03
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是指糖尿病患者在各种诱因的作用下,体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。该病的诊断与治疗是非常关键的。一旦患者确诊后应及时给予有效的治疗,具体根据患者的情况采取不同的治疗手段。本文就对糖尿病酮症酸中毒的诊断及治疗方案进行了综述,以为临床提供参考依据。
1.糖尿病酮症酸中毒的诊断
1.1糖尿病的诊断
目前仍以血糖异常升高作为糖尿病的诊断依据。以静脉血浆葡萄糖为例,符合下列任一条可确诊糖尿病。(1)有典型“三多一少”症状者空腹血糖值≥7.0mmol/L或服糖后2h血糖值≥11.1mmol/L(服糖指服75g无水葡萄糖)均确诊;(2)无典型症状者2次不同日期空腹血糖值均≥7.0mmol/L或一次空腹血糖≥7.0mmol/L加一次服糖后2h血糖≥11.1mmol/L均确诊。
1.2酮症的诊断
酮症的诊断依靠血酮阳性,尿酮明显。最好血、尿酮均送检,尿酮阴性不能完全排除酮症。在组织低氧时,虽然血、尿酮体都阴性,也不能完全排除酮症。应计算阴离子间隙,DKA时阴离子间隙增大,治疗后变小。
1.3代谢性酸中毒的诊断
代谢性酸中毒的诊断靠的是血气分析中剩余碱(BE),BE<-3.0MEq/L为酸中毒的诊断值。
DKA的确诊应须具备以上3条。
2.糖尿病酮症酸中毒的治疗
2.1支持疗法与检测
DKA病人病情严重者,入院后应给予支持疗法。因DKA病多有过度换气,故一般不需要辅助呼吸,但极严重昏迷时发生呼吸抑制者例外。对于有胃麻痹、扩张者应使用胃管将胃内容物排空。检测的内容及要求包括:(1)体重:入院时和以后每6h测量1次;(2)液体出入量:每1~2h测1次,如病人昏迷、尿失禁,可留置导尿管;(3)血压、脉搏、呼吸、神志,每1~2h测1次,每8h测1次体温。危重病人入院前4h每30min测血压、尿量、心率,4h后每8h测1次;(4)尿酮体:频繁多次检测;(5)血钠、氯、HCO3-和BUN:每4h测1次;(6)动脉血气分析:入院后即检查,直至血pH>7.0~7.1;(7)血磷、镁、钙:入院后即刻检测,如果降低,4h后复查1次,然后8h重复1次;(8)血糖:每1~2h测1次;(9)血钾:每2~4h检测1次;(10)心电图:入院后即刻描记,血钾异常者应重复检查,可安心电监护。
2.2补液
DKA就诊时对补液方案的选择:(1)极度脱水以至就诊时收缩压测不到或<90mmHg者,前4h内按DKA就诊时失水量占原体重的10%补入总失水量的1/3或1/2,也就是说前1~2h输1~2L,前4h接近4L,患者清醒鼓励多饮水[1]。此时密切检测心、肺功能。若4h后测血压<90mmHg、脉压<30mmHg、尿量<30ml/h,输1~2L胶体液或血浆,必要时使用血管活性药物。补液的种类:开始13.9mmol/L<血糖≤33.3mmol/L、血钠≤155mmol/L;老人,无心、肺、肾功能不全,血液有效渗透压<320mosm/L时应选等渗生理盐水;相反应选0.45%低渗盐水[2]。若血糖≥33.3mmol/L,血液有效渗透压≥320mosm/L,血钠≥155mmol/L,无低血压,可插胃管注入温开水250~500ml/h,必要时用0.2%~0.6%的盐水;达到相反指标停用[3]。第5~12h的输液量为前12h的尿量和估计总失水量的15%~20%之和(DKA高渗时,输液量为前12h尿量与估计失水量的1/2之和,而高渗时估计失水量为原体重的12%);从第13h开始,12~24h或12~36h补足计算总失水量和第13h以后的尿量之和。当血糖降至13.9mmol/L时,若血钠高,用5%~10%GS加胰岛素治疗;若血钠正常用5%GNS加胰岛素治疗。注意在整个输液过程中要随时检测血钠;因为正常情况下血糖下降,血钠应上升;若血糖下降血钠不上升,应注意水过多情况。若血糖下降,实测血钠或校正后血钠值≥150mmol/L,提示水不足需补水。(2)中、重度脱水,就诊时血压可在90mmHg左右,可伴有严重酸中毒、唇干裂、舌呈毛刺状。可前4h输2L,再8h输2L,以后每8h输1L,共36h补齐。(3)个体化补液原则:老年人与心脏病和肾脏病者应该测定中心静脉压。若无法测定中心静脉压,可每30min测定血压、心率、呼吸。每小时测尿量,共4h。若:(1)血压<正常,尿量<正常(肾前性少尿)需快速补液;(2)原有心脏病、老人或原有肾脏病禁忌证者需快速补液;(3)补液见效指征:低血压、少尿改善、心率、呼吸次数下降;(4)补液过多过快指征:心力衰竭、肺水肿、ARDS、脑水肿。
2.3胰岛素治疗
胰岛素应用原则与方法:(1)应用胰岛素之前先明确是否有低血钾,若血钾<3.3mmol/L时,先纠正至正常后,再用胰岛素[4];(2)血糖≥33.3mmol/L时,先用RI10-20u静注,但静注的益处并不明显[5];(3)短效胰岛素以0.1u/(kg·h)速度静脉点滴,使血糖降至13.9mmol/L;此时血糖以4.17~5.56mmol/(L·h)的速度下降;(4)如血糖2h下降值小于原水平的30%或下降值<10%h或下降<2.8mmol/L(L·h)或阴离子间隙、pH无改善,胰岛素应加倍;对显著消瘦、胰岛素低血糖敏感的老人、血糖浓度<13.9mmol/L者,胰岛素用量减半;(5)若血糖降至13.9mmol/L时,改5%GNS或5%GS加入胰岛素治疗,GS:RI=2-5:1,使胰岛素以3~6u/h速度滴入。若此时酮体阳性加RI-3u/h;(6)应用胰岛素治疗维持血糖于8.3~11.2mmol/L之间;(7)酮体消失患者,如可进食改为常规皮下注射胰岛素,且在停静脉点滴胰岛素前1h,需皮下注射10u胰岛素[6]。
2.4补钾
DKA时补钾原则和方法:(1)DKA患者血钾的测定值,在纠正脱水和高血糖、酸中毒后,血钾值将由于补液充分后排尿失钾,胰岛素和补碱促进钾进入细胞内而迅速下降。所以治疗开始前血钾水平低或正常、每小时尿量>40ml者,可在输液和应用胰岛素治疗同时即补钾。(2)DKA患者经治疗后血钾值<3.3mmol/L时,尤其<2.5mmol/L时,应预防发生严重室性心律失常及呼吸肌麻痹和肠麻痹,应力争在数小时内将血钾升至3.5mmol/L[7]。(3)治疗前血钾>6.0mmol/L,肾功能衰竭,心电图示高血钾征象,每小时尿量<30ml者暂不补钾。(4)补钾量:酸碱平衡紊乱及纠正脱水情况下,据血清钾浓度的高低分轻度缺钾:血清钾在3.0~3.5mmol/L可补钾100mmol相当于KCl8.0g。中度缺钾:血清钾在2.5~3.0mmol/L,可补钾300mmol,相当于KCl24g。严重缺钾:血清钾在2.0~2.5mmol/L,可补钾500mmol相当于KCl40g。重症低血钾的首日补钾量不超过200mmol相当于KCl15g。其余第2~7天内补足。(5)补钾速度:补钾速度取决于低血钾程度及心、肺、肠严重并发症情况。最快速度为40~80mmol/h,分个别情况,一般补钾速度为不超过1.5g/h。(6)补钾浓度:以含钾20~40mmol或KCl1.5~3.0g/L为宜。(7)钾剂的选择:多选用KCl,理想者为1/3谷氨酸钾和2/3KCl混合剂。
2.5补碱
补碱指征主要为血pH值,次要为CO2-CP和HCO3-。明确补碱指征为:(1)血pH<7.0或HCO3-<5.3mmol/L或CO2-CP≤6.7mmol/L,伴明显酸中毒症状;(2)pH>0.7mmol/L并发乳酸性酸中毒或威胁生命的高血钾(K+>6.5mmol/L);(3)对输液无反应的低血压;(4)严重左心衰竭;(5)治疗后期发生的严重高氯血症[8]。
综上所述,对于糖尿病酮症酸中毒患者应明确诊断,并及时进行积极治疗,根据患者的具体情况进行各项治疗,尤其是在补液环节中应分情况选择不同的方案,同时在胰岛素治疗及补钾中应遵循一定的原则,充分发挥出各项治疗的作用,最大限度地挽救患者的生命。
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