金玉国1谷梅2张乃友3聂茹3袁杰庆3
（1辽宁省朝阳市朝阳县三院122000)
(2辽宁省朝阳市妇幼保健院122000；3辽宁省朝阳市中心医院122000）
【中图分类号】R735.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0179-02
【摘要】目的探讨胰腺实性假乳头状瘤（solidpseudopapillarytumorofthepancreas，SPTP）的临床特点及手术治疗方法。方法回顾性分析我院2000年7月至2010年09月收治的6例SPTP患者的临床表现、诊断及手术治疗方法。结果术前诊断SPTP3例，诊断率50%。术中行冰冻病理检查进一步明确诊断，指导具体手术方式的选择。1例行保留幽门的胰十二指肠切除，3例行单纯肿物摘除，1例行胰体尾部切除，1例行胰体尾部联合脾脏切除。随访3个月-6年，未发现复发及转移。结论胰腺实性假乳头状瘤是好发于年轻女性的低度恶性肿瘤，采取合理的、个体化的手术方式是保证患者生存质量及良好预后的前提。
【关键词】胰腺实性假乳头状瘤临床特点手术治疗
胰腺实性假乳头状瘤：为一种潜在恶性或低度恶性的肿瘤，发病率占胰腺肿瘤的0.13%～2.70%[1]。临床表现无特异性，术前诊断困难，术中需行冰冻病理检查明确诊断。采取合理的、个体化手术治疗常可获得良好的预后。本院自2000年7月-2010年09月共收治胰腺实性假乳头状瘤6例，报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组6例，均为女性患者，年龄18-40岁，平均35岁。临床症状：急性腹痛2例（其中1例有一过性黄疸），腹部包块1例，体检发现3例。血尿淀粉酶均在正常范围内，肿瘤标记物检查均正常（包括CEA、AFP、CA199、CA125），1例胆红素轻度增高，其余均在正常范围内。术前诊断SPTP3例，其余诊断胰腺囊腺瘤。肿瘤直径3-13cm，位于胰头部2例，胰体部2例，胰尾部2例。腹部B超及CT显示胰腺实性或囊实行肿物，包膜完整，部分囊壁增厚，肿瘤不同程度突出胰腺外，与周围分界清楚，CT增强后强化不均匀，周围血管组织受压，无明显浸润征象。MRCP显示胆管、胰管轻到中度受压，结合化验结果，考虑胆胰管存在不全外压梗阻。
2.手术方法：6例患者均行手术治疗。术中行快速冰冻病理检查证实SPTP诊断，同时排除其他胰腺恶性肿瘤及内分泌肿瘤。术中证实2例伴有囊内出血，该2例患者均因急性腹痛入院。我们认为囊内出血所致的炎性反应可能为急性腹痛的原因，同时炎症反应致包膜增厚，与周围正常胰腺组织分界欠清。1例行保留幽门的胰十二指肠切除，3例行肿物摘除，1例行胰体尾部切除，1例行体尾部加脾脏切除。行单纯肿物切除病例，术中行超声检查，以明确胆胰管通畅及其连续性。从而避免胆总管切开探查引流，减轻病人痛苦。
3.预后：术后胰瘘2例，均发生于肿瘤局部摘除并肿瘤内出血的患者。经充分引流、经引流管胰腺表面注入生物胶后愈合。随访时间3个月至6年，无复发、转移。随访方式：信件或电话，所有患者均存活。
讨论
1．SPTP病理特点：肿瘤以膨胀性生长为主，即使肿瘤位于胰头部，也很少引起梗阻性黄疸，多数具备完整包膜，很少侵犯主胰管和胆管，这也成为肿瘤局部切除的病理学基础。极少部分肿瘤可以突破包膜浸润周围胰腺和血管，此时包膜不完整。当伴有出血坏死时常形成纤维性假包膜。我们认为：肿瘤包膜是否完整是决定手术方式的重要指标。
2．手术治疗方法：手术切除是胰腺实性假乳头状瘤唯一有效的治疗方法，由于该肿瘤的生物学行为良好，多数具有完整包膜，因此手术切除率高。另外，该肿瘤很少发生淋巴结转移，故无需大范围淋巴结清扫。刘军桂等报道是否再次手术、血管侵犯、TNM分期、肿瘤切除程度为术后生存期的影响因素，其中肿瘤切除程度是术后生存期的独立影响因素[2]。由于SPTP患者年龄较轻，手术切除范围过大会增加术后并发症，影响患者的生存质量[3]。我们认为：肿瘤包膜完整，界限清楚，尤其是外生型，尽可能实施肿瘤局部切除术。即使肿瘤位于胰头部，只要其包膜完整，未侵及主胰管、胆管，仍可以行肿瘤局部切除。当然肿瘤局部切除时其根基部应完整切除，以降低复发率。术中尽可能保持瘤体完整，避免破裂后导致的播散转移。我们认为：肿瘤局部切除明显改善患者的生存质量，同时并未增加肿瘤复发的几率。另有学者认为[4-5]，肿瘤即便复发或转移，再次手术也能收到到良好效果，患者也能长期生存，所以应尽量行单纯肿瘤切除以减少手术对患者的打击。这也间接为肿瘤局部切除提供了依据。对于肿瘤包膜不完整、与周边界限不清者，快速病理不能确诊SPTP或快速冰冻发现有异型细胞者，应行扩大切除术，包括胰十二指肠切除术，胰体尾加脾切除术，胰体节段切除术。
3．并发症：本研究术后有2例发生胰瘘，均为肿瘤局部摘除患者，胰瘘均为小胰管，术后经保守治疗后痊愈。我们考虑虽然肿瘤有完整包膜，但SPT的基底部与胰腺关系密切，囊内出血后的炎性刺激导致肿瘤被膜增厚，与正常的胰腺组织分界不清，局部切除处理肿瘤基底部时非常容易损伤胰腺组织，导致术后胰瘘。本研究3例局部切除患者，有2例发生胰瘘，发生率较高，可能与本研究样本量少有关。但有研究表明：局部肿瘤切除与扩大肿瘤切除术后胰瘘发生率无显著差异（P＞0.5），胰瘘的发生与肿瘤大小无明显关系，而与肿瘤部位明显相关[6]。
综上，通过对6例患者手术方式及疗效分析，我们认为：对于年龄轻，肿瘤包膜完整，局部切除是可行的且可以收到良好预后；对于肿瘤包膜不完整，呈浸润性生长者，果断采取胰十二指肠切除、胰腺区段切除、联合脏器切除能有效预防肿瘤复发。
参考文献
[1]MartinRC，KlimstraDS，BrennanMF，etal.Solid-pscudopapillarytumorofthepancreas：asurgicalenigma[J].AnnSurgOncol，2002，9（1）：35-40.
[2]刘军桂，周宁新，夏红天，陈明易，万涛.胰腺实性假乳头状瘤手术切除的疗效分析.中华外科杂志，2007，12（45）：1645-1646.
[3]RebhandlW，FelderbauerFX，PuigS，eta1.Solid-pseudo-papilarytumorofthepancreas(Frantztumor)inchildren：reportoffourcasesandreviewoftheliterature．JSurgOncol，200l，76：289-296.
[4]邵成浩，胡先贵，郑建明，等．胰腺实性假乳头状瘤的诊断和治疗[J]．中国实用外科杂志，2007，27(5)：398—400．
[5]刘会春，周磊，李宗狂，等．胰腺实性假乳头状瘤附15例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16(10)：952-954．
[6]吕文平，董家鸿，黄晓强，等.胰腺实性假乳头状瘤的诊断和外科治疗[J].解放军医学杂志，2007，22（3）：248-250.