摘 要：目的探究体外膈肌起搏治疗对慢阻肺急性加重期患者咳嗽排痰能力的影响。方法 2017 年1 月至2018年12 月，纳入慢阻肺急性加重期患者80 例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各40 例。对照组采取常规治疗，观察组在常规治疗的基础上联合体外膈肌起搏治疗，比较两组的排痰量、肺功能和膈肌移动度。结果治疗后，所有患者的排痰量、FEV1、FVC、FEV1/FVC 均较治疗前明显改善。组间比较显示，观察组的排痰量和FVC 优于对照组（P＜0.05），但两组FEV1 和FEV1/FVC 的差异无统计学意义。观察组的膈肌移动度和PEF较治疗前明显增加（P＜0.05），但对照组未见明显改善。结论体外膈肌起搏器可有效改善慢阻肺急性加重期患者的咳嗽排痰能力，值得临床推广。
关键词：体外膈肌起搏；慢阻肺；咳嗽排痰；能力
0 引言
慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）发病率和死亡率均高，普遍存在于我国城市和农村中老年人群中。2017GOLD 指南更新了COPD 的定义：慢性阻塞性肺疾病主要表现是以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的慢性疾病，有害颗粒或气体暴露和（或）肺泡异常导致气流受限呈不可逆发展[1]。一项调查研究显示，65 岁以上人群中，接近80%罹患慢性疾病，其中COPD 患者约为5%，在COPD 人群中有一半伴有一定程度的活动受限，预计可能成为全球疾病死亡原因的第五位及全球主要的疾病负担[2]。
一个小时过去，雪萤还没有来。一杭有些焦急了。给雪萤打电话。关机。冰和火的极端感觉是一样的，是麻木，是燃烧。一杭处在冰火两重天的交替作用之下。
肺部感染是慢阻肺急性加重的常见病因，患者咳、痰、喘症等症状明显加重或不断恶化，出现痰量明显增多，呈黄色或脓性痰，伴或不伴发热的改变。COPD 患者膈肌肌力下降[3]，咳嗽排痰能力受损，加上外感因素的影响，更易发生肺部感染。而肺部感染又将进一步削弱膈肌功能[4]，进入恶性循环。传统的排痰方法包括药物稀释痰液和震动排痰来松动痰液，但这些方法均无法解决膈肌肌力下降、咳嗽能力下降的问题。体外膈肌起搏治疗通过体表电极片刺激膈神经，使膈肌规律地收缩和舒张，可提高膈肌功能，广泛用于改善稳定期慢阻肺患者的呼吸功能和运动能力，但目前关于该治疗对于慢阻肺急性加重患者咳嗽排痰能力的研究甚少，因而进行本研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2017 年1 月至2018 年12 月，纳入慢阻肺急性加重期患者80 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40 例。纳入标准：①符合慢阻肺急性加重期的诊断标准，根据《2017 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD 诊断、治疗与预防全球策略》，结合危险因素、临床症状、体检及辅助检查等信息来进行诊断；②年龄在40-85 周岁；③知情同意自愿接受治疗者。排除标准：①临床一般资料不全者；②存在活动性肺结核、气胸、安装心脏起搏器的患者。对照组中男25 例，女15 例，年龄51-75 岁，平均（64.5±3.4）岁，观察组中男26 例，女14 例，年龄52-77 岁，平均（65.8±3.6）岁，两组一般资料无显著差异（P＞0.05）。
1.2 方法。对照组采取常规治疗进行对症处理，包括抗生素、持续低流量吸氧、祛痰以及解痉平喘等。观察组在常规治疗的基础上联合体外膈肌起搏治疗（变频便携式体外膈肌起搏器，吉林省优势康建医疗器械有限公司生产）。小电极片放置在锁乳突肌外缘下1/3 处，辅助电极放置于锁骨中线第2肋间，刺激频率设置为40 Hz，将刺激强度调节至患者可耐受的最大强度，开始治疗。每次30 分钟，每天2 次，治疗14 天。
情况 3.2 若f3(v)=1,此时最坏的情况是v关联一个3-面,两个6-面和两个5-面。由R1和R3.5得
最多可以说，这些橘红色的生物数量太多，整体场景给人带来一种惊恐感受——似乎金鱼们误闯了一个本不属于它们的空间。这间房间更容易理解，其中摆放的都是一间典型的卧室应有的东西：床、梳妆台、台灯、镜子、格子窗户。所有物品显然都曾在绿色染料中浸泡过——整个场景使人联想到一个超大的金鱼缸。
2 结果
本研究亦存在不足之处，包括①观察时间仅2 周。本研究结果中，观察组的肺功能指标趋于优于对照组，但其差异尚无统计学意义。如果参考其他研究将治疗时间延长至4 周，可能会有更为明确的结果，但4 周治疗对于住院患者来说其
1.4 统计学处理。研究开展中，数据计算采取软件为SPSS 19.0，检验结果表法形式为“χ2”、“t”，计数资料计数资料采取“%”表示、计量资料采取（±s）表示为。P＜0.05差异有统计学意义。
表1 两组排痰量和膈肌移动度的比较（n=40）
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传统的排痰方法包括药物和胸部理疗。排痰药物主要用于稀释痰液，而胸部理疗（包括咳嗽训练、体位引流和震动排痰仪等方法）的功能为松动痰液，将痰液从小气道转移至中央气道，但这些方法均无法解决膈肌肌力下降、咳嗽能力下降的问题。体外膈肌起搏治疗（EDP）通过体表电极片刺激膈神经，使膈肌规律地收缩和舒张，可提高膈肌功能，广泛用于改善稳定期慢阻肺患者的呼吸功能和运动能力[9]。
1.3 观察指标。评估治疗前后的排痰量、肺功能、膈肌移动度并进行比较，肺功能检测指标包括FEV1、FEV1/FVC。
2.2 两组肺功能的比较。治疗前，两组FEV1、FEV1/FVC、FVC、PEF 水平无显著差异（P＞0.05）。治疗后，观察组FEV1、FEV1/FVC 水平高于对照组，但无显著差异（P＞0.05）；FVC、PEF 水平明显高于对照组，（P＜0.05），见表2。的重要因素，且在高龄患者中更为明显。此外，COPD 患者一旦发生肺部感染，将进一步削弱膈肌功能，进入恶性循环。
本研究结果亦显示，EDP 可有效改善FEV1，FVC和FEV1/FVC 的 水 平， 但FEV1 和FEV1/FVC 与 对 照组的差异不明显，这可能源自：①常规的药物治疗可改善AECOPD 患者的肺功能指标，所以两组在治疗后均可见明显改善。②COPD 患者的膈肌基础差，2 周的EDP 治疗尚不足以进一步优化这两个肺功能指标，尤其是AECOPD 患者。但是直接反映咳嗽排痰能力的指标，包括排痰量、PEF和膈肌移动度，EDP 观察组均可见明显改善，而且明显优于对照组。这可能源自治疗时膈肌移动度的增加，可直接增加排痰量，2 周的训练时间已足以改善PEF 这一个直接反映咳嗽能力的指标。对照组治疗后的排痰量较治疗前明显增加，但PEF 和膈肌移动度无明显改善，可能是由于常规治疗手段可一定程度辅助排痰，但并非通过增加膈肌功能和咳嗽能力这一途径来实现。
2.1 两组排痰量和膈肌移动度的比较。两组治疗前排痰量、膈肌移动度无显著差异（P＞0.05），治疗后的排痰量、膈肌移动度明显优于治疗前（P＜0.05），见表1。
表2 两组治疗前后肺功能比较（n=40）
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3 讨论
膈肌是最主要的呼吸肌，膈肌移动1cim，贡献通气量约350 mL，占静息呼吸的75%-80%，可有效维持患者的通气以及呼吸功能。COPD 患者存在肺气肿，导致膈肌低平，膈肌处于机械不利位置，时间一长，导致膈肌肌纤维类型的改变，即快肌纤维（易疲劳）转变为慢肌纤维（耐疲劳），膈肌萎缩，加之慢性炎症和氧化应激等不利因素的存在，膈肌损伤可见于中重度COPD 患者[5]。研究显示，COPD 患者膈肌移动度下降，导致残气量增加，最大通气量降低，劳力性呼吸困难更为明显，运动耐量下降，死亡风险明显高于膈肌移动度高的患者[6-7]。
除了呼吸泵的功能，膈肌还具备“咳嗽泵”的功能，而且长期被临床所忽视。研究显示，膈肌肌力下降，其“咳嗽泵”功能最先受损[8]。因为通气所需的膈肌肌力低，平静呼吸仅需约10%最大膈肌肌力，即使深呼吸所需膈肌力量也不足50%最大膈肌肌力，而咳嗽时气道闭合所需膈肌力量却高达80%。通气功能只需耐疲劳的膈肌运动单位参与即可完成，而咳嗽还需要募集易疲劳的膈肌运动单位。因此，COPD 患者膈肌肌纤维类型的改变不会导致明显的通气功能受损，但咳嗽力量无法满足需求，这也是该类患者更易罹患肺部感染可操作性较差。②因为样本量有限，未根据基线膈肌移动度进行亚组分析。基线膈肌移动度越低，则需要更长的时间才能看到膈肌功能的改善，因此基线膈肌移动度可能是临床结局的重要影响因素，这也有助于进一步明确EDP 治疗的最佳获益人群。
综上所述，AECOPD 患者应用EDP 进行膈肌训练，可增加膈肌移动度，进而改善患者的咳嗽能力和排痰量，可用于AECOPD 患者辅助排痰，值得临床进一步推广应用。
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参考文献
[1] 周丹阳,毛山.2017 版慢性阻塞性肺疾病全球创议更新解读[J].世界临床药物,2018,01(39)：01.
[2] M Khaefi,S Geravandi,G Hassani,et al.Association of Particulate Matter Impact on Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Ahvaz.Southwest Iran during 2009-2013[J].Aerosol & Air Quality Research,2017,17(1)：1-8.
[3] Klimathianaki M ,Vaporidi K ,Georgopoulos D .Respiratory Muscle Dysfunction in COPD：From Muscle to Cell[J].Current Drug Targets,2011,12(4)：478-488.
[4] Supinski G S,Morris,Peter E,D har,San jay,etal.Diaphragm Dysfunction in Critical Illness[J].Chest.2018,153(4)：1040-1051
[5] Klimathianaki M,Vaporidi,K,Georgopoulos,D.Respiratory Muscle Dysfunction in COPD：From Muscle to Cell[J].Current Drug Targets,2011,12(4)：478-488.
[6] Paulin E ,Yamaguti W P S ,Chammas M C ,et al.Influence of diaphragmatic mobility on exercise tolerance and dyspnea in patients with COPD[J].Respir Med,2007,101(10)：2113-2118.
[7] Yamaguti W P ,Paulin E ,Salge J M ,et al.Diaphragmatic dysfunction and mortality in patients with COPD[J].Jornal Brasileiro De Pneumologia Publicaao Oficial Da Sociedade Brasileira De Pneumologia E Tisilog ia,2009,35(12)：1174-1181.
[8] sarcopenia in respiratory muscles.[J].Respiratory Physiology & Neurobiology,2016(226)：137-146.
[9] 杨会,冯维华,雷显碧,等.健康教育结合膈肌起搏在慢阻肺患者康复治疗中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(97)：290+303.
Effect of Extracorporeal Diaphragm Pacing on Cough and Expectoration of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients
WANG Jia-cui
(Geriatric Rehabilitation Department, Guangdong the First Veterans Hospital, Guangzhou Guangdong 510260)
ABSTRACT：Objective to investigate effect of extracorporeal diaphragm pacing on cough and expectoration of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients during acute exacerbation stage. Methods choose 80 cases acute exacerbation patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) from January 2017 to December 2018. Divide them into treatment group and control group randomly, 40 cases in each group. Control group was treated with routine treatment, while observation group with extracorporeal diaphragm pacing on the basis of routine treatment. Compare sputum expectoration, pulmonary function and diaphragm mobility between two groups. Results after treatment, sputum excretion, FEV1, FVC and FEV1/FVC of all patients were significantly improved compared with those before treatment. Sputum expectoration and FVC in observation group was better than control group (P＜0.05), but FEV1 and FEV1/FVC showed no significant difference between two groups. Diaphragm mobility and PEF in observation group was significantly higher than before treatment (P＜0.05), but no significant improvement in control group. Conclusion external diaphragm pacemaker can improve cough and expectoration ability of acute exacerbation patients with chronic obstructive pulmonary disease effectively, which is worthy of clinical promotion.
KEY WORDS：Extracorporeal diaphragm pacing; Chronic obstructive pulmonary disease; Cough and expectoration; Capacity
中图分类号：R441.5
文献标识码：A
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.88.013
本文引用格式：王家翠.体外膈肌起搏治疗对慢阻肺患者咳嗽排痰能力的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(88)：26-27+29.
作者简介：王家翠（1981-），女，汉族，安徽，主管护师，本科，研究方向：老年慢性病康复护理。
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