鼻内镜手术后病情迁延原因的探讨
王凤学赵凤霞(黑龙江省绥化市第一医院152053)
【中图分类号】R762【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0153-02
【摘要】目的寻找鼻内镜术后迁延性炎症的原因。方法通过鼻内镜观察术腔出现病理变化的部位和用药并进行比较，总结术后病情迁延的随访资料。结果病情迁延的术腔病理变化部位集中在眶纸板、筛顶近额窦处、上颌窦口，药物治疗对病情的迁延无明显作用。结论鼻内镜术后迁延性炎症与手术时高危区域的处理有关。
【关键词】鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术后并发症
随着鼻内镜手术的不断开展，以及鼻内镜围手术期综合治疗的广泛应用，鼻窦炎、鼻息肉的治疗得以逐渐完善。现将近5年我院以及外院手术后在我院进行系统鼻内镜手术复查的鼻窦炎、鼻息肉患者的随访资料报告如下，并对手术失败的原因进行探讨。
1临床资料
1.1一般资料总结2004年6月～2009年4月鼻内镜手术后病情迁延的65例鼻窦炎、鼻息肉患者的随访资料，其中我院手术后29例，外院36例，男47例，女18例；年龄18～59岁，平均37岁。根据《鼻内镜术后疗效判定标准》：1型2期16例，1型3期27例，2型22例。既往1次手术55例，2次手术9例(再次手术时发现。沿眶纸板残存气房9例，同时伴筛顶近额窦口处4例，蝶上筛房2例).3次手术1例，并发哮喘2例。
1.2鼻内镜随访资料将65例随访者随机分成三组，并建立复查档案，详细记录随访时间，仔细观察术腔病理变化及部位、术腔的处理及用药情况，并做相应记录，所有复查病例均常规用鼻腔冲洗器生理盐水冲洗鼻腔，在鼻内镜下清理痂皮、肉芽、囊泡等痫变，清理完术腔后，分三组进行治疗，第一组22例用沐舒坦均匀喷洒术腔，共3个月；第二组22例用辅舒良喷鼻，1次／d，共3个月；第三组21例用辅舒良喷鼻同时口服鼻渊舒3个月。65例患者均酌情口服泼尼松30mg.1次／d。共2周。
2结果
65例术后1年内的病理变化及部位：术腔水肿59例(90.77％)，眶纸板水肿6例(9.23％)；眶纸板囊泡34例(52.31％)，额窦口囊泡37例(56.92％)；眶纸板肉芽5例(7.69％)，上颌窦口肉芽33例(50.77％)；额窦口息肉37例(56.92％)，眶纸板息肉18例(27.69％)。65例术腔水肿的患者，应用泼尼松2周后，水肿消失，可见囊泡、息肉等。3个月后除l例患者失访外，余均随访l.5～2.O年。5例(沐舒坦治疗3例，辅舒良治疗1例。辅舒良加鼻渊舒治疗l例)痊愈，9例再次手术后痊愈.余50例术腔均无明显改善。2例哮喘患者术腔均上皮化，哮喘发作后整个术腔出现水肿，应用激素后消失。
3讨论
由于鼻窦解剖复杂，有较多的变异和重要的毗邻，以及鼻内镜缺乏三维观，因此，鼻内镜外科的并发症屡见报道。本组迁延性病例的术腔病变多数集中在眶纸板、额窦口、上颌窦口.这可能与术者在危险区域的手术彻底性有关。本组35例均经CT证实术腔沿眶纸板残留甲泡，其中9例因病情迁延出现头痛.经再次手术清理残留甲泡得以痊愈。26例拒绝再次手术，同其他病情迁延的患者一样，术腔未能上皮化。目前鼻内镜手术的开展非常普及，各级医院均开展了鼻内镜下鼻腔鼻窦手术，甚至一些乡镇医院的鼻内镜下手术也逐渐增多。然而，很少发现他们的手术有并发症的发生，是否存在手术残留有待探讨。由于鼻内镜术后术腔淋巴引流的障碍，所形成的水肿、囊泡、肉芽若不及时清理，会造成病情的迁延。本组虽有3例由于原发病的延误而造成术腔迁延的患者，经系统的鼻内镜复查和沐舒坦治疗后，术腔上皮化而获痊愈，但由于例数较少，沐舒坦与辅舒良、鼻渊舒相比，是否更具有促进术腔恢复的作用，尚有待临床进一步研究。笔者曾将鼻息肉患者的术腔与因残留造成的病情迁延患者的术腔进行对比发现，鼻息肉病术腔的水肿是广泛的，并且在应用激素后，术腔恢复原有的轮廓，无明显的某一部位局限性水肿；而因残留造成的病情迁延患者的术腔则相反。一般认为，疾病自身的严重程度与预后有着密切的联系，本组迁延性病例中1型2期16例，1型3期27例，2型22例。从本组结果看，病变程度与手术效果呈负相关，迁延性病例与疾病的分型分期有一定关系，但无统计学差异。有前期手术史的患者再次手术过程中出血较多，由于视野不清晰，容易造成手术残留，这些在本组病例中体现不明显。本组迁延性随访病例中，10例有既往手术史，占15.38％(10／65)，经鼻内镜再次手术后9例痊愈，这可能与手术彻底及采用全身麻醉控制性低血压有关，强调鼻内镜手术随访的重要性。重视变态反应、感染、全身性疾病的治疗以及鼻腔鼻窦框架结构异常的处理，可提高鼻内镜手术的治愈率，但其前提是建立在鼻内镜手术彻底的基础上，因此.熟悉解剖，增加手术的彻底性，将更有益于疾病的治疗。若手术不彻底，再规范的鼻内镜综合治疗也无助于疾病的痊愈。