陈进渠刘汉昌万正华邬宇龙陈魁夫肖继光
(福建省厦门市同民医院泌尿外科361101)
【摘要】目的：探讨腹腔镜“裸”静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效。方法：收集我院自2006年1月至2013年9月接受曲张精索静脉结扎术患者资料共计213，根据不同的手术方法分为开放高位结扎组（32例）、腹腔镜精索血管聚束结扎（82例）、腹腔镜精索“裸”静脉结扎组（99例），对其手术前后精液分析报告、术后精索静脉曲张复发、术后早期并发症等方面的数据进行回顾性分析。结果：患者平均年龄26.12岁（13—61岁）；其中不育症就诊138例、阴囊局部胀痛不适就诊41例；术前精液分析报告显示异常者（少、弱、畸形精子症等）171例，其中术后3个月有一项精液质量指标改善者152例（失访42例），改善率在高位结扎组、腹腔镜聚束结扎组和腹腔镜“裸”静脉结扎组分别为58.33%（14/24）、67.44%(29/43)、81.99%(69/85，P<0.05)；术前诊断依据为体格检查和彩超，术后6月彩超提示复发者在3组分别为12.5%（3/24）、0%（0/43）、2.35%（2/85，P<0.05）；术后早期并发症在高位结扎组：阴囊水肿6例（25.0%）、睾丸鞘膜积液1例（4.17%）；腹腔镜聚束结扎组：阴囊水肿5例（8.06%）、阴囊疼痛12例（19.35%）；腹腔镜“裸”静脉结扎组：阴囊水肿4例（4.71%），无其他并发症。结论：腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，术后并发症少于开放组，改善率优于开放组，易于患者接受。腹腔镜“裸”静脉结扎术在对精液分析参数的改善、术后并发症方面明显优于高位结扎组和腹腔镜聚束结扎组。
【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0167-03
Theclinicalresultsoflaparoscopicinternalspermaticveinhighligation
Chenjinqu,Liuhanchang,Wangzhenhua,Wuyulong,Chenkuifu,Xiaojiguang
(XiamenXiang’anTongminhospital,361101,Xiamen)
【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicalresultsoflaparoscopicinternalspermaticveinhighligation.MethodsSelected213patientswithprimaryvaricoceleinourhospitalFromJanuary2006toSeptember2013Allofthemwereconductedlaparoscopicvaricocelehighligation(32casesinopenoperation,82casesinlaparoscopicclusterligationwithsuture,99casesinlaparoscopichighligationofinternalspermaticvein).Thequalityofspermium,recurrencerate,andcomplicationswerecomparedandanalyzedretrospectively.ResultsAverage26.12ages,infertility(138cases),scrotumtesticular(41cases),abnormalspermium(171cases).3monthsaftersurgery,171caseswerereviewed,spermqualitywereobviousimproved.Theratesofsemenqualityimprovementwere58.33%（14/24）、67.74%(42/62)、and81.18%(69/85，P<0.05)；,6monthsaftersurgery,Theratesofrecurrencewere12.5%（3/24）、0%（0/62）and2.35%（2/85，P<0.05）respectively,inopenoperation,inlaparoscopicclusterligationwithsutureandlaparoscopichighligationofinternalspermaticvein(P＜0.05).Inopenoperation:Theearlycomplicationsofsurgerywere6casesofscrotum(25.0%),2caseofhydrocele(4.17%).Inlaparoscopicclusterligationwithsuture:5casesofscrotaledema(8.06%),12caseofscrotumtesticular(19.35%).Inlaparoscopichighligationofinternalspermaticvein:4casesofscrotum(4.71％),noothercomplications.ConclusionsLaparoscopichighligationofinternalspermaticveinisthebettertherapyonvaricoceleinimprovingspermqualityanddecreasingcomplications.Laparoscopicvaricocelehighligationissafe,reliable,satisfactory,andquickerrecovery.
精索静脉曲张是指精索内的静脉蔓状丛异常伸长、扩张和迂曲，可以导致患者患侧睾丸发育滞缓和体积减小、阴囊部位疼痛和不适、以及男性不育。目前，临床用于治疗精索静脉曲张的手术方式主要为开放高位结扎和腹腔镜结扎手术。本文收集我院接受精索静脉曲张手术的患者资料213例，报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料我院自2006年1月至2013年9月完成精索静脉曲张手术213例，45例为双侧，其余均为左侧。手术方式以开放高位结扎组32例、腹腔镜精索血管聚束结扎82例、腹腔镜“裸”静脉结扎99例。患者平均年龄26.12岁（13—61岁），其中因不育就诊138例、阴囊局部胀痛不适就诊41例。所有患者术前彩超检查均提示精索静脉曲张，精液分析报告显示异常者（按WHO标准为少、弱、畸形精子症等）共171例。术后电话随访3—6个月，其中3个月复诊时进行局部体检、6个月作精液分析并接受彩超检查，评估患者阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸大小等情况和评估精液质量改善情况（提高>20%被认定为改善[1]），以及曲张静脉复发情况进行回顾性分析。
1.2手术方法高位结扎选择经典的腹股沟管切口或腹股沟管上方切口，在内环处或腹膜后分离出精索静脉1—2支切断结扎，一般采用腰硬联合麻醉，手术时间30min-60min，出血量约10—20ml；腹腔镜精索血管聚束结扎术采取经腹途径，在腹股沟内环上方约2cm处打开后腹膜，分离精索血管后聚束用4号丝线双重结扎精索血管束，两丝线间隔长约0.5cm，采用全麻，手术时间约30min，出血量约3ml;腹腔镜“裸”静脉结扎在手术取经腹途径，在内环上方约2cm打开后腹膜，分离静脉至“裸”（将静脉从睾丸动脉、淋巴管等组织中完全干净的分离出来，即除了静脉即没有任何组织），用4号丝线结扎2道，两丝线间隔呈约0.5cm采用全麻，手术时间约35min，出血量约3ml。
1.3统计学分析
1.3.1精索静脉曲张各种手术疗效对比
*168
统计学方差分析，复发率及并发症发生率P＜0.05，提示腹腔镜精索“裸”静脉结扎组复发率及并发症发生率显著小于开放高位结扎组及腹腔镜精索血管聚束结扎组。
数据采用SPSS13.0统计软件处理，各组间比较采用单因素方差分析，P<0.05有统计学意义。
2结果
3月复诊时发现，高位结扎组阴囊水肿6例，睾丸鞘膜积液1例；腹腔镜聚束结扎组阴囊水肿5例，阴囊疼痛12例；腹腔镜“裸”静脉结扎组阴囊水肿4例，无其他并发症。6个月复诊时，作精液分析和彩超检查，失访42例，精液分析有1项指标改善者125例，改善率在高位结扎组、腹腔镜聚束结扎组、腹腔镜“裸”静脉结扎组分别为58.33%（14/24）、67.74%(42/62)、81.18%(69/85，P<0.05)。彩超检查复发5例，在3组分别为12.5%（3/24）、0%（0/43）、2.35%（2/85，P<0.05）。
3讨论
精索静脉曲张在一般人群中的发病率为10%—16%，在原发性不育患者中的发病率为21%—41%，而在曾经可以生育、后来不育的男性中高达81%[2]。有关精索静脉曲张引发不育的机制有很多理论，目前达成共识的是精索静脉曲张可以引发精液理化和功能检测异常、睾丸体积减小、睾丸间质内Leydig细胞功能减退。在治疗方面，争论的焦点是精索静脉曲张临床干预的时间、精索静脉曲张治疗后对精液质量和/或自然受孕率的影响、以及不同的精索静脉曲张治疗方式的疗效评估。
目前临床治疗采用的方法有3类，介入、手术、中药。介入是使用硬化剂或栓塞术，由放射医师完成；手术又分为开放手术和腹腔镜手术；中医“活血化瘀”的中药治疗。关于手术效果一直存在争议[3]，但大多数临床结果显示可以提高受孕率；治疗的效果一般认为与静脉曲张的严重程度没有必然联系；治疗方法与疗效的相关性不明显[4]。近年来，大量的研究结果显示精索静脉曲张结扎术可以阻止睾丸生精功能的进一步损伤，同时可以加强间质细胞分泌雄激素的功能[5]。因此不仅生育期的精索静脉曲张的患者需要接受治疗，青少年期的患者为了避免成年后不育的发生、老年期的患者为了避免雄激素进一步降低都可以接受手术。目前推荐的治疗方法是手术；手术方式是经腹股沟精索静脉高位结扎术、后腹膜高位精索静脉结扎术，腹腔镜精索血管聚束结扎术、腹腔镜“裸”静脉结扎术等手术方法。
对于单侧精索静脉曲张的患者，每种手术有各自的优势。对双侧精索曲张患者、肥胖患者、传统精索静脉曲张高位结扎复发的患者、有腹股沟手术史的患者以及同时需要处理其它疾病的患者、从美观考虑的患者均适用腹腔镜手术。通过比较经腹股沟法、高位腹膜后法（Palomo）、和腹腔镜法治疗精索静脉曲张，证实腹腔镜法治疗精索静脉曲张成功率最高，本组采用“裸”静脉结扎术（不会误伤睾丸动脉、淋巴管、神经纤维等组织）术后并发阴囊水肿、阴囊疼痛、睾丸鞘膜积液的几率低，精液质量改善率最高。
腹腔镜精索静脉高位结扎术中睾丸动脉是否应该保护存在争议。有人认为睾丸动脉血供来自3个途径，包括由腹主动脉分出的睾丸动脉、腹壁下动脉分出的提睾肌动脉、髂内动脉分出的输精管动脉，且3支动脉间有广泛交通。因而认为结扎其中一支不影响睾丸的血供，不必在手术中刻意分离保护精索内动脉。但有人认为睾丸动脉是睾丸最重要的血供来源，提供睾丸最多的血流。有报道表明结扎睾丸虽然有时不发生睾丸萎缩，但可损害生精过程，因此保护睾丸动脉对于维持正常的生精功能具有重要作用[6]。鉴于此，美国泌尿外科协会（AUA）建议手术中应最大限度的保留睾丸动脉[7]。
腹腔镜精索血管聚束结扎不单是结扎了睾丸动脉，也结扎了淋巴管、神经纤维等组织，术后势必发生阴囊水肿、阴囊疼痛、鞘膜积液等并发症，目前极少有人进行关注。
本组资料腹腔镜精索血管集束结扎或精索静脉裸静脉结扎均用丝线结扎，丝线相比钛夹或生物夹，手术时间上会适当延长，经过训练后手术时间大约延长5分钟，使用丝线结扎笔者认为有如下几点优点：1.避免体内金属存留，减少患者以后行磁共振检查或过安检通道引起异响等不必要麻烦；2.减少患者经济负担；3.增加手术者手术操作训练，有利于年轻医师成长。
本组资料表明，术后3个月复诊时发现，高位结扎组阴囊水肿6例，睾丸鞘膜积液1例；腹腔镜聚束结扎组阴囊水肿5例，阴囊疼痛12例；腹腔镜“裸”静脉结扎组阴囊水肿4例，无其他并发症。6个月复诊时，作精液分析和彩超检查，失访42例，精液分析有1项指标改善者125例，改善率在高位结扎组、腹腔镜聚束结扎组、腹腔镜“裸”静脉结扎组分别为58.33%（14/24）、67.74%(42/62)、81.18%(69/85，P<0.05)；彩超检查复发5例，在3组分别为12.5%（3/24）、0%（0/43）、2.35%（2/85，P<0.05）。从精液质量改善率、并发症和复发率来观察，腹腔镜“裸”静脉结扎术组明显优于前2组。还有报道显示临床治疗效果受到精索静脉曲张程度的影响，曲张严重者术后精液质量改善明显，但术后受孕率与曲张较轻的患者没有显著差异。还有人认为，接受手术年龄越轻，手术效果越好。本组年龄最小为13岁，仍在临床随访中。
总之，腹腔镜“裸”静脉结扎术在对精液参数的改善、术后并发症较少、复发率低等方面优于开放高位结扎术和腹腔镜精索血管聚束结扎术。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、易于被患者接受等优点。
参考文献
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