梁保坤（云南省罗平县中医医院急诊科655800）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0119-02
阿米替林为三环类抗抑郁药，其作用在于抑制5-HT和NE的再摄取，对5-HT再摄取的抑制更强，镇静和抗胆碱作用也较强，一次吞服剂量1.2g即可引起严重中毒，吞服2.5g则难以抢救。我科成功救治1例服阿米替林2.5g的重度中毒病人，现报告如下。
1临床资料
患者王某，女，30岁。2010年10月10日晚8时因“失眠”服用阿米替林片2片（每片25mg），至2010年10月11日凌晨3时仍未入睡，患者认为效果不佳，再次服阿米替林98片(25mg／片)，大量服药5小时后，于2010年10月11日早晨8时被家人发现后立即送入住我院。入院查体：患者口吐白沫，双目紧闭，四肢时有抽搐，躁动不安，意识不清，语言不利，呈瞻妄状态。双侧瞳孔散大，直径6mm左右，对光反射迟钝，心音低而弱，心律不齐，心率110-140次／min，呼吸浅慢，双肺呼吸音弱而不规则。T35．9℃，P138次／分，R12次／分，BP70／40mmHg，入院后约20分钟出现全身抽搐一次，持续约1分钟。抽搐后患者进入深昏迷，鼾声呼吸，呼吸深慢，眼球固定，双瞳直径6mm，所有反射消失，四肢弛缓性瘫痪，心电图：窦性心动过速，Q—T间期延长。救治如下：
1、保持呼吸通畅：入院后因患者呼吸浅慢，出现呼吸抑制，急行气管插管，用呼吸机辅助呼吸，用SIM模式。入院后30分钟，自主呼吸停止，改为AC模式，使患者血氧保和度保持在95%以上。
2、清除胃肠道内毒物：予反复洗胃，每隔1小时洗胃一次，共洗胃4次，每次洗胃后均给20%甘露醇注射液250ml，活性碳30g，0.9%氯化钠注射液250ml混合后经胃管注入导泻。注药4次后仍未出现解大便，又给聚乙二醇4000散2袋（20克），硫酸镁30g兑0.9%氯化钠注射液150ml经胃管注入，每隔6小时一次，共3次，仍未解大便，又给大黄粉20克兑冷开水100ml经胃管注入，每隔6小时一次，共3次，患者出现解大便，并出现腹泻十余次，停用泻药。
3、清除血中毒物：入院后立即给血液透析联合血液灌流治疗，采用右侧颈内静脉插管建立临时血管通路，血流量200ml／min，连续性静脉血液滤过联合血液灌流，治疗12h后，患者对强刺激有轻微反应，24h后患者间断出现自主呼吸，36h后，患者自主呼吸完全恢复，仍昏迷不醒，48h后，患者意识逐渐恢复，停止透析。
4、维持循环血量：对抗阿米替林的抗胆碱能心脏毒性作用是抢救成功的关键，低血压是阿米替林中毒的典型症状之一。本病例在入院时血压已降至70／40mmHg，四肢潮湿，故立即采用多路静脉快速大量输液，以维持循环血量。2小时内补液3000ml后血压仍不升，立即给多巴胺升压，使血压维持在90／60mmHg以上。补液6000ml后开始有小便。补液10000ml后血压升至110／70mmHg，逐渐减少多巴胺用量，并停用，血压仍能保持在正常范围内。
5、促醒药物的运用：纳洛酮0.8mg静脉推注q2h，共用5次。改为纳洛酮0.8mg兑入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，q12h。醒脑静注射液20ml兑入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，q12h。
6、其它治疗：应用心肌细胞及脑细胞复能剂；防消化道应激性溃疡；预防感染；应用能量合剂，防止毒物对肝脏的毒性作用；利尿，加速体内液体的代谢，促进毒物的排出；维持有效的热量、液体和钾的入量，掌握出入量的平衡。
经上述治疗后，患者于10月13日9:00自主呼吸恢复，神志清楚，撤除呼吸机，拔除气管插管，进一步抗感染治疗。10月27日痊愈出院。
2体会
阿米替林是常用的三环类抗抑郁药之一，该药从消化道吸收，与蛋白质结合，分布于全身，以肝、肺、肾、心脏最多。阿米替林引起中毒药理作用为：①阻滞多种递质受体(主要包括乙酰胆碱M受体，肾上腺素受体，组胺H1受体，多巴胺D2-受体)；②阻滞单胺递质(主要为肾上腺素和5羟色胺)再摄取。因此阿米替林能导致顽固性低血压、心肌损害导致致死性心律失常，是本类药物常见的致死原因。另外，阿米替林尚能致肝功能受损、造血系统损害等。救治的关键为：1、彻底清除毒物①延缓或阻止毒物吸收(洗胃)：由于此类药有抗胆碱作用，延长胃排空时问，而且吸收入血后有肠肝循环，应尽可能彻底洗胃；活性炭可吸附残留胃肠内的毒物，用甘露醇注液经胃管注入后致大量的高渗液体进入胃肠，阻止了毒物向肠壁的扩散，起到了导泻作用(防止药物在体内的重吸收)。②促进血中毒物的清除(血液灌流)：阿米替林口服吸收完全，8～12h达血药高峰浓度。其90％与血浆蛋白结合最终代谢产物由肾脏排出。血浆内药物半衰期为9～25h，排泄较慢，24h排出40％，72h排出约60％，停药3周后仍可在尿中检出。因此应采用血液灌流直接清除体内药物，然而血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物的不断释放，肠道中残留毒物的吸收，都会使血中毒物浓度再次升高，因此持续在床边CRRT同时进行血液灌流，以尽可能多地清除体内的药物。维持循环血量，对抗阿米替林的抗胆碱能心脏毒性作用是抢救成功的关键，低血压是阿米替林中毒的典型症状之一。2、及早建立并密切观察心电监测由于三环类抗抑郁药对心脏毒性极大，大剂量药物中毒后常因心脏毒性而死亡，故应常规心电监护。3、支持疗法：保持呼吸道通畅，注意保暖，维持组织灌流首先扩容补液，维持水、电解质平衡，对血压仍低者，应用升压药维持血压。