（四川省荣县人民医院心内科四川荣县643100）
【摘要】心衰是一组复杂的临床综合征,往往由多种心脏疾病在各种诱因反复作用下引起心脏结构和功能异常,损害心脏的充盈和/或射血功能,导致心脏泵血功能低下从而引起衰竭心脏进行性恶化和分子结构异常的临床综合征,是临床很常见的急危重症。在其疾病发展演变和整个治疗过程中，容易出现诸多并发症，其中水电酸碱失衡亦不例外，临床医生往往会很重视血钾的变化，尤其是低钾血症的防治。而对低钠血症由于容易被基础疾病和其它症状所掩盖，并且惯性认为钾对心脏作用更重要从而被忽视，故它也成为心衰难以纠正或发展为难治性心衰的常见原因。
【关键词】慢性心力衰竭；低钠血症
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）26-0227-02
现将我院2011年1月到2014年12月共收治的老年慢性心力衰竭合并低钠血症患者60例汇报如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
所有60例均符合美国纽约心脏病学会的慢性心力衰竭的诊断标准，其中男性39例，女性21例；基础疾病中冠心病19例，高心病11例，风湿性心脏病11例，慢性肺原性心脏病10例，扩张型心肌病9例；年龄平均68±8岁。心功能按NYHA分级标准，心功能Ⅲ级33例，IV级27例。患者平均住院(12.3±2.9)天。轻度缺钠（130～134)8例，中度缺钠（120～129）31例，重度缺钠（119及以下）21例。
1.2治疗方法
在积极祛除诱因，努力改善基础疾病，充分的强心、利尿、扩血管、抗凝、调整心肌β受体的密度、防止心肌重塑等基础之上，给予纠正低钠血症。首先根据患者的全身情况，特别是水肿及血容量状况判断患者系缺钠性低钠血症还是稀释性低钠血症或两者兼而有之。对缺钠性低钠血症，其补钠公式为：补钠量(克)=（血钠正常值mmol/L-所测血钠值mmol/L）×公斤体重×0.6(女性0.5)/17。轻度缺钠者以口服生理盐水为主，有盐饮食，适当限制利尿；中度缺钠者以静滴生理盐水为主，每日补钠3～5克，大约4～6天补完所需量；重度缺钠者尤其是有明显的食欲减退和神经精神症状者给于3％的氯化钠溶液，一般第一天补充所需量的1/4～1/3，补给速度以每小时提高0.3～0.5mmol/L为宜，24小时不超过12mmol/L，以后根据患者的耐受情况和血钠水平决定第二天的补充量，避免血钠升的过快。对于稀释性低钠血症者限制水的摄入，通过水的负平衡的调整从而使血钠上升，若为轻度缺钠，则水摄入量≤2L/d；若为中度缺钠，则水的摄入量≤1.5L/d；若为重度缺钠，则水的摄入量≤1L/d，原则上是宁少勿多，使体重下降0.2～0.4㎏/d,并严格记录24小时出入量，必要时给予小剂量的糖皮质激素、间断小剂量的利尿剂，同时密切观察患者的消化道症状和神经精神症状。
1.3疗效评定
①、显效：血钠恢复正常，心功能改善2级及其以上或心功能恢复正常。②有效：血钠上升但未恢复正常，心功能改善不足2级者。③无效：血钠未上升，心功能无改善，甚至加重、恶化乃至死亡者。
2.结果
本组60例中，显效35例，有效17例，无效8例，其中死亡4例，1例死于肺梗塞，1例死于急性肺水肿，2例死于心源性休克。总有效率为86.67％。
3.讨论
心衰的治疗是一个规范的全程的过程，通过尽快形成“金三角”等综合治疗措施，能大大提高患者的生活质量，降低病死率。然而在整个过程中，往往容易出现低钠血症，尤其是老年人，常见的原因有:①慢性心衰患者多有程度不等的脏器功能减退，特别是反复胃肠道淤血，病人往往厌食纳少。②病人多卧床或休息，所需能量减少。③心衰患者医嘱往往为低盐，甚至无盐饮食。④心衰患者常规利尿或过多利尿，导致钠盐的丢失。⑤由于长期慢性反复心衰，肝脏也出于长期淤血状态，肝功能均有不同程度的受损，导致体内产生的过多的抗利尿激素、醛固酮灭活功能降低，加重水钠潴留。⑤慢性心衰时由于有效循环减少，肾灌注减少，肾小球滤过率降低，使抗利尿激素分泌增多，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留，潴水多于潴钠，同时血管紧张素Ⅱ分泌增多，刺激口渴中枢，病人饮水增多，造成稀释性低钠血症。由于以上原因低钠使晶体渗透压降低，水进入组织和细胞内从而致红细胞肿胀变形，携氧能力下降，加重组织缺氧；水进入脑细胞引起脑水肿而出现神经精神症状；低钠致心肌应激减弱，收缩力下降；肾灌注减少，抗利尿激素分泌又增多且作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，加重水的潴留从而行成恶性循环使心衰发展成为玩固性心衰。
一旦出现低钠血症，就应积极治疗，主要措施是两方面：一是积极补钠、二是适度利水。①补钠：使用口服补液盐、生理盐水或高渗盐水，根据缺钠程度采取不同的补给方式。通过补钠提高血浆的晶体渗透压，使细胞和组织间液的水分转移，从而使血容量增加，肾供血改善，肾小球滤过率增加，排水增多。②利水：渗透性利尿剂分子量大，不易从毛细血管进入组织间隙，能提高血浆胶体渗透压，使组织和细胞内的水分吸收回血液，从而使脑水肿减轻，同时血容量增加，肾灌注也增加。
防重于治，在预防低钠血症的发生方面，应注重以下几方面;①对慢性心衰患者，不能一概限盐，应根据心功能状况、血容量情况、全身情况及血钠水平综合决定。对水肿、尿少、肾功能不全者应适当限盐，对纳少、多汗、多尿及应用利尿剂者则不要限盐。②若患者治疗过程中，病情出现一度好转，但很快又出现乏力纳少、神经精神症状，甚至出现心衰加重乃至恶化者要考虑合并低钠血症可能。③对消化道症状明显的心衰经抗心衰治疗症状反而加重者要考虑合并低钠血症可能。④避免长期大量使用强效利尿剂。⑤对进食少而需补液的心衰患者，不能仅输注葡萄糖液，要考虑补入糖盐水或生理盐水。⑥对本身合并低钠血症的玩固心衰患者，往往要考虑补脱结合、边补边利，这需要严密的观察，综合的分析，准确的判断。
【参考文献】
[1]陈国伟，郑宗锷，现代心脏内科学[M].第二版。长沙：湖南科学技术出版社，2002:10-12.
[2]刘西平，曾华清，曹代君，低钠血症对老年人心力衰竭预后的影响[J].中华老年医学杂志，1997,16;211.