（重庆市中医院400021）
血液透析（HD）是治疗终末肾功能衰竭主要替代疗法之一，终末期肾功能衰竭患者采用透析治疗，可以明显延长生存时间。随着生存时间的延长,营养不良在HD患者中普遍存在,营养不良是HD患者常见的并发症之一,在西方发达国家达18%~75%[1];在我国发病率约为20%~50%[2],在临床中发现HD患者的营养状况与其生活质量､生存期呈正相关[3],营养不良严重影响患者的预后和生活质量[4]｡
1影响因素
1．1非透析因素
1．1．1营养摄入不足蛋白质和脂肪摄入不足是HD患者营养不良的主要原因[5]。食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状是尿毒症最常见的症状，可影响其食欲，减少营养物质的摄入。其次，药物副作用引起的胃肠道反应亦是影响因素之一。如并发肾性贫血服用铁剂，并发感染应用抗生素，并发肾性骨病口服含钙或铝的磷酸盐结合剂都可能产生胃肠道不适的副反应。
1．1．2伴发感染性疾病,近年来,新的观点认为,尿毒症是一种全身性的慢性炎症状态,而炎症状态能引起蛋白质及能量摄入减少，消耗增加,导致营养不良的发生[6]。机体的蛋白质和脂肪进一步消耗,使营养状况恶化。
1．1．3代谢和激素的紊乱尿毒症病人常伴有碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱以及内分泌功能障碍，对胰岛素敏感度下降或产生胰岛素抵抗等出现营养不良。甲状旁腺激素及酸中毒可增加蛋白的分解和消耗,减少了蛋白质的合成。
1.1.4心理因素因为长期患病,丧失了生活兴趣,影响正常的摄食心态。有的患者因经济原因,加之疾病的困扰,食欲下降.
1．2透析因素
1．2．1透析不充分近年来大量研究已经证实[7]，HD患者的营养状态与透析充分性明显相关，透析不充分可降低蛋白质摄入，引起营养不良;透析不充分引起容量负荷增加导致高血压，使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率升高，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。营养不良又可反过来进一步影响透析不充分，二者形成恶性循环，是增加发病率和病死率的两个重要因素。
1．2．2透析丢失营养素:研究证实，血透每次约丢失氨基酸、肽类10～13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失，而高效、高通量透析则更最为严重。HD本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。导致营养不良。上述因素均可导致HD病人营养不良。
2评价方法
2.1膳食分析法可采用两种方法，一种是间断观察3-5天，取其平均数。另一种是连续观察1-2周得出结论。详细记录实验日的饮食，填好饮食调查表[8]，根据饮食成分表，统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄人量。不失为一种简便、实用的营养状况评价方法。
2.2传统主观综合性营养评估(SGA)方法[9]:(根据体重下降程度,饮食变化,消化道症状,生理功能状态,皮肌消耗程度5个方面进行综合判断,分为营养良好、轻-中度营养不良、严重营养不良三个等级。
2.3量表测评法采用李鲁等[10]制定的汉版生活质量量表(Themedicaloutcomesstudy36-itemshort-formhealthsurvey,SF-36)评价生活质量｡该量表包含36个问题,共8个维度，即生理机能、生理职能､躯体疼痛､一般健康状况､精力､社会功能､情感职能､心理健康｡将8个维度分为两组,前4个维度归于躯体健康总评,后4个维度归于心理健康总评｡每一维度评分为0~100分,评分越高,表示生活状态越好｡护士对入院患者进行评估时,对符合纳入标准的患者发放SF-36量表,由经过统一培训的护士进行调查,统一指导语｡被调查者自行填写问卷｡
2.4生化指标血浆白蛋白、血浆总铁结合力等。血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)血清白蛋白浓度和死亡率高度相关，即使白蛋白仅轻度减低(35-40L)，死亡率也增高。据Lowrie等报道，正规血液透析患者中，Alb值为30—35g/L组的死亡率是40-45g/L组的5倍。因Alb半衰期长(约20天)，肝功能正常时，肝脏合成白蛋白的潜力很大，往往在患者发生营养不良数月后才出现Alb水平降低，故Alb为反映营养不良的晚期指标。前白蛋白半衰期短约2天，低于290mg／L提示营养不良，为判断早期营养不良的敏感指标。转铁蛋白是早期判断CRF患者营养不良的敏感指标，转铁蛋白（2.0g／L）提示营养不良。对于合并缺铁患者，血清转铁蛋白水平可升高，而铁超负荷患者则降低。由于HD患者常有铁储存异常，应用红细胞生成素(EPO)治疗时常有铁缺乏，反复输血的CRF患者可有铁超负荷，因而在用血清转铁蛋白作为评价营养状态的指标时,应该考虑这些因素｡胆固醇,HD患者存在脂质代谢异常,其特征是高甘油三酯血症,胆固醇正常或轻度升高｡胆固醇浓度低也反映营养不良,提示热量摄人不足｡胆固醇浓度降低,死亡率也增高｡有报道证实,血胆固醇低于3.9mmol/L者死亡率为3.9~7.8mmol/L组的2.5倍｡
3护理方法
3.1健康教育对患者进行营养知识宣教,提倡合理营养与合理饮食。通过召开患者营养知识讲座,发放健康教育手册,普及营养治疗常识,包括饮食宜忌、食物等值互换、参考食谱,以及注意事项等。通过健康教育,使透析患者及家属认识到营养护理的重要性,鼓励患者积极配合饮食治疗,在日常饮食中学会自我调节,提高营养治疗的依从性。健康教育对改善患者自我管理能力和提高保健知识有效[11]。HD患者对营养治疗的依从性与已获得的健康知识有关[12]。
3．2饮食护理
3．2．1摄取必要的优质蛋白质和充足的热量血液透析是加速蛋白质分解和氨基酸丢失的过程,应补充足够的蛋白质和氨基酸｡每天1.2~1.5g/kg,可采取饮食和静脉输注相结合，以饮食补给为主。动物蛋白包括猪、牛、羊等家禽和淡水鱼类、鲜奶。足够能量补入是保证机体有效的利用摄入的氨基酸和蛋白质关键。热卡2/3来自糖类，1/3来自脂肪，不宜进食水分多热量低的流质，应食用植物油、果酱等高热量食物，但不可摄入过多蛋白质，防止高血钾、高血磷加重代谢酸中毒。
3．2．2限制水钠摄入根据患者的每日尿量、透析频率、透析时间、水肿及血压等情况确定饮水量,向患者说明限制水钠的重要性和对疾病恢复的影响,使其主动配合,自行控制水钠摄入,两次透析期间体重增加最好控制在干体重的5%以内,最多不能不超过7%,避免引起心衰。
3．2．3调整钾、盐的摄入高血钾占血透病人死因的3%～4％，每周透析1～2次的病人更要注意限制钾的摄入，一般为40～80mmol/d，避免高钾食物，如豆芽、茶、水果、榨菜、速溶咖啡等。可以采用浸泡、煮沸、冰冻的方法降低食物的含钾量。禁用高钠食品，尤其是咸菜、咸蛋、腌制品等，对有高血压和水肿的病人更应控制钠盐摄入，防止发生心衰，加重高血压。
3．2．4补充维生素由于饮食限制和透析中维生素的丢失，应适当补充维生素B、叶酸、维生素C，防止因维生素丢失过多而造成营养不良。长期血透病人由于体内缺乏红细胞生成素等物质，很多病人充分透析仍不能纠正贫血、常见皮肤瘙痒、食欲减退、肌肉抽搐等，可根据贫血症状，每周用促红细胞生成素6000～10000U透析后皮下注射，透析后静推雷卡，改善透析不良反应。
3.3心理护理HD患者终身依赖透析,治疗费用高,后期并发症多,心理状态复杂。部分患者由于家庭、经济压力大,精神抑郁,情绪低落,对预后感到悲观,摄食量减少,加重营养不良[13]。应主动了解患者的思想状况,解除心理负担,同时积极做好家属及单位的沟通工作,寻求支持和配合,关心指导患者的饮食情况,使其保持稳定的情绪,主动合理饮食,提高自身的营养状况。
3.4充分透析是改善尿毒症患者营养状况的前提,对营养不良的治疗至关重要。充分透析有助于改善胃肠道症状,纠正酸中毒及胰岛素抵抗,因而减少蛋白质的分解代谢,增进食欲[14]。保证透析的充分性有研究显示,透析是否充分与患者的营养状态密切相关[15]。充分透析可以清除毒素,纠正酸中毒和电解质紊乱,有助于内环境的稳定。有资料表明,增加透析次数比延长透析时间效果要好,因为它能更好地控制血压,改善胃肠道症状,减轻对胰岛素的拮抗,增加能量和蛋白质的摄入[16]。增加透析次数比仅延长透析时间效果要好，因为它能更好地控制血压，改善胃肠道症状，减轻对胰岛素的抵抗，增加能量和蛋白质的摄入。对血流量不足的老年患者可以考虑延长透析的时间。
3.5鼓励患者适当运动如做体操、打太极拳、爬楼梯等活动来改善患者精神状态,增强战胜疾病的信心,适当运动也可增加食欲,改善胰岛素拮抗,改善心肺功能,增加氧耗量,从而改善食欲。
3.6纠正贫血红细胞生成素是在肾脏合成的一种激素,它的合成减少是肾脏患者贫血的主要原因,维持性血液透析患者使用促红细胞生成素(EPO),不仅可改善贫血,亦可改善患者的营养状况,增加食欲,还可提高肌肉、肝脏和大脑等组织中的血氧供应,从而改善尿毒症时异常的氨基酸代谢。常规治疗方法是透析结束后,皮下注射EPO3000~6000U,每周2~3次。EPO的常见副作用是:血压升高和血栓形成,因此,当血压高于160/90mmHg不要使用,以免引起原有的高血压恶化和高血压脑病引起的头痛、痉挛甚至脑出血的发生,使用EPO的患者应定期观察血压变化。EPO使用时因为造血功能增加,对铁的需求增加,血清铁<10.0ｕmol/L者,应及时补充铁剂,如生理盐水100ml加蔗糖铁100mg静滴,每周2~3次。不能使用EPO的患者,血红细胞低于60g/L者,可于透析过程中输入浓缩红细胞2U,亦可改善贫血及营养状况。
4循证护理(EvidencebasedNursing,EBN)
4.1循证护理概念循证护理又称实证护理或求证护理,是指将来自临床专家的研究、患者的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据,寻找实证,用实证对患者实施最佳护理的方法[17]。循证护理是以有价值、可信的科学研究结果为证据提出问题,寻找实证,运用实证对患者实施最佳护理[18-19];它将护理行为由过去的理论知识加个人经验的模式转变为运用当前最好的证据为护理对象提供高质量服务的模式,使各项护理措施更为安全、有效。循证护理学是以有价值的、可信的科学研究结果为依据,提出问题、寻找实证将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能以及患者的实际情况、价值观和愿望这3个条件有机的结合起来,制定出一套完整的护理方案。
循证护理(evidencebasednursing,EBN)是将护理人员的个人技能和临床经验、患者的价值和愿望三者结合起来，从而制订出完整的护理方案，对患者实施最佳的护理
4.2循证护理方法
确定问题：对在本中心进行维持性血透患者资料做全面了解、认识及评估,确定哪些患者在维持性血液透析过程中易发生营养不良,影响患者顺利透析或远期生命质量作为研究思考题。营养不良是维持性血透患者的常见并发症,影响患者的生存质量。
查阅资料：寻找循证支持,根据患者具体情况,应用计算机网络检索有关文献、医学教科书,找出血液透析营养不良的相关资料,并对其证据的真实性、可靠性及临床应用性作出评估,确定结论。
制订循证护理计划:根据评估资料、文献检索制订护理计划。其目标是保证透析间期的充足营养；减轻患者痛苦；控制体重质量；消除恐惧心理；让患者了解血液透析的目的、意义；做好透析后的自身护理；预防并发症的发生等。
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