（1南京中医药大学江苏南京2100462江苏省中医院妇科，江苏南京，邮编：210029）
摘要：复发性流产是妇科临床难治性疾病。赵可宁教授师承国医大师夏桂成的学术思想，结合个人多年的临床经验，认为本病的病机关键为肾气亏虚，阴阳气血平衡失调。治疗以补肾调节阴阳为大法。孕前予补肾调周，平衡阴阳，预培其损；重视肝脾，促进气血的调畅；调摄精神，起居有常；孕后及早干预，补肾安胎。临床验之多获良效。
关键词：赵可宁；复发性流产；滑胎；名医经验
Abstract:Recurrentspontaneousabortionisaclinicalrefractorydiseaseofdepartmentofgynaecology.ProfessorZhaoKeninginheritsnationalphysicianmasterXiaGuicheng’sacademicthought,combinatingherinpidualclinicalexperienceformanyyears.Sheconsidersthatthekeypathogenesisofthisdiseaseiskidneydeficiencyandthedisorderofqiandblood,YinandYang.Intreatment,themainmethodistonifyingkidneyandregulatingYinandYang.Specificincluding:Duringpre-pregnancy,tonifyingkidneyandregulatingmenstrualcycle,restoringbalanceofYinandYan;payingattentiontotheliverandspleen,activatingandharmonizingQi-blood;regulatingmentalstatesanddailylife;Afterpregnancy,earlyinterventiononthreatenedabortionandtonifyingkidney.Clinicaltestsoftenobtaingoodeffect.
Keywords:ZhaoKening;Recurrentspontaneousabortion;Habitualabortion;Expertexperience
[中图分类号]R271[文献标识码]A文章编号：
复发性流产(recurrentspontaneousabortion，RSA)是指与同一伴侣发生连续2次或
2次以上的妊娠自然丢失，其发生率占妊娠总数的0.4%～0.8%[1]。此当辨属中医学“滑胎”、
“数堕胎”等的疾病范畴。其病因十分复杂，涉及染色体异常、生殖道解剖结构异常、内分
泌失调、生殖道感染等因素，其中免疫因素分两种，即自身免疫型和同种免疫型，约占复发
第一作者：刘芳，1989年-，女，山东莱芜，南京中医药大学在读研究生。
性流产的40%-80%。西医主要针对其病因治疗，中医强调整体观念，重视辨证论治。赵可宁
教授为江苏省中医院妇科主任医师，师从国医大师夏桂成教授，继承其学术思想，从事妇科临床30余载，将传统中医理论与现代医学研究相结合，擅治妇女不孕不育。赵老师根据自己多年的临床实践，认为免疫性复发性流产的病机关键是肾气亏虚，阴阳气血平衡失调。补肾调节阴阳，达到免疫自稳是治疗本病的关键。笔者有幸跟随导师学习，现将其治疗免疫性复发性流产的经验总结如下：
1补肾调周，维持高水平的阴阳平衡
国医大师夏桂成认为女子生殖生理的全过程以“肾”为根本，治疗以补肾为主，并顺应女性月经周期各阶段阴阳消长转化的规律，创制了月经周期节律调节法，此为赵老师治疗本病未孕期必用的方法。将整个月经周期分为4个时期，即：行经期、经后期、经间期、经前期。行经期重阳转阴，以活血通经为大法，促进子宫内的瘀血浊液顺利排出，让位于新生，方用五味调经散，常用药物：丹参10g，赤芍10g，川断10g，川牛膝10g，五灵脂10g，益母草15g，香附10g，泽兰10g，苍术10g等。经后期为阴长时期，阴长的程度决定了阳长的水平及阴阳转化是否顺利，故此期至关重要，应以滋阴养血为主，促进阴血生长，方取归芍地黄汤，常用药物：紫丹参10g，赤白芍各10g，炒白术10g，怀山药10g，山萸肉10g，枸杞子10g，川断10g，菟丝子10g等。对于阴虚较重者，可加入龟甲（先煎）10g，制鳖甲（先煎）10g，生牡蛎（先煎）10g等血肉有情之品以峻补奇经，滋养肝肾。阴虚易致火旺，降火亦可滋阴，对于有虚火者可加入丹皮10g，地骨皮10g清火滋阴。经间期重阴转阳，气血活动以促进卵子排出，治疗应在补肾的基础上调气活血，促进排卵，用补肾促排卵汤，常用药物：丹参10g，赤芍10g，怀山药10g，山萸肉10g，菟丝子10g，苍术10g，黄芪10g鹿角片（先煎）15g，五灵脂10g，制香附10g，红花10g。经前期阳长至重，胞宫盈满而待泻，治宜补肾助阳，扶助阳长，方用补肾助孕汤，常用药物：紫丹参10g，白芍10g，怀山药10g，山萸肉10g，川断10g，杜仲10g，菟丝子10g，巴戟天10g，紫石英（先煎）10g，炙黄芪10g，砂仁（后下）3g，莲子心5g。患者屡孕屡堕，病程较久，加之长期肝郁，瘀血内生，或兼夹湿热，均可影响气血阴阳的正常转化，临床应详加辨证，配合理气化瘀、清热利湿等，使冲任气血调和，维持高水平的阴阳转化平衡，从而为孕育打下良好的基础。
2重视肝脾，促进气血的调畅
夏桂成教授认为免疫性不育症首先与肾有关,肾虚又有肾气、肾精、肾阴、肾阳虚之别。肾气虚则胞宫封藏失职，肾精亏则卵子生长受限，功能不良，肾阳虚则胞宫虚寒，肾阴虚则血海不充或阴虚火旺，皆可导致冲任失调，不能摄精成孕或胎结不实，易致陨落。同时还不可忽视肝的因素。肝为刚脏，体阴而用阳，内寄相火,最易活动，若素体肝肾不足,或者房劳过度,或情志不宁,化火伤阴，皆可演变为阴虚火旺［2]。瘀血是继发肝郁的病理产物，阴虚火旺及瘀血均为免疫性自然流产发生发展的重要因素。根据夏教授这一理论，导师在临床上治疗本病时擅用阿胶、炙龟板、炙鳖甲等血肉有情之品峻补肝肾奇经，以柴胡、青皮、香附、佛手、五灵脂、丹参等行气活血，并以钩藤、莲子心等清泻肝火。
女子以血为本，脾胃为后天之本，气血生化之源，冲任血海的充盈及孕后胎元的生长皆赖气血的充养与固护，且肾亦有赖后天脾胃的滋养方能强健。现代人多因思虑过度，久坐少动等损伤脾胃，使气血不足，痰湿内生。临床对有腹胀便溏、纳呆食少等脾虚症者，赵老师多以党参、黄芪、炒白术、砂仁之类固护脾胃，痰湿内聚者酌加炒苍术、陈皮、薏苡仁等化痰除湿，且可制补益药中滋腻碍胃、滑利润肠之弊。
可见该病以肾虚为本，但肝脾的作用亦不可忽视，临证应遵循辨证论治的原则，审清脏腑之所及，纠正脏腑功能的偏颇。
3调摄精神，起居有常
复发性流产患者多因反复流产存在巨大的心理压力，长期不良的情绪刺激作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，破坏生殖内分泌的平衡，可引起一系列的身心疾患。赵老师除有针对性的运用疏肝解郁中药外，十分重视与患者的沟通交流，助其解除思想顾虑，树立信心。赵老师亦十分重视饮食调摄及良好的生活方式的养成，主张膳食平衡，不可偏废，宜多食蔬菜、蛋奶等平和而富有营养之品，经前、经期及孕后应慎食生冷瓜果等性寒滑利之品，以免损伤脾之气阳。针对当下年轻人普遍存在迟睡熬夜的不良习惯，提倡早睡早起，规律作息，避免过用手机、电脑，以免耗伤肝肾之阴，有碍阴阳消长。对于肥胖及少动者，嘱其适当运动，劳逸结合，促进气血活动，增强体质。
4孕后及早保胎，健固胎元
赵老师继承其师夏桂成教授治未病思想，强调孕后应及早保胎，健固胎元，以防再次流产。导师认为胎漏、胎动不安以肾气亏虚为根本。胎元赖肾气以固摄、阴血以调养，孕后阴血下注养胎，阴不制阳，心肝火气亢旺于上，故常兼夹心肝火旺或肝胃不和。治宜补肾益气，养血安胎为主，兼以抑肝和胃、宁心安神等法，所用的补肾安胎方，药用山药、山萸肉、菟丝子、川断、杜仲、阿胶、鹿角胶补肾固任，党参、黄芪、白术、砂仁益气健脾以助肾气固胎。对有恶心呕吐、厌食等肝胃不和者，临证多参合抑肝和胃饮和胃止呕。对于紧张焦虑，夜难安眠，心肝郁火明显者，常在安胎方药中加入莲子心、钩藤、黄连等宁心安神，且注意对患者进行安慰劝导，消除患者的紧张情绪。对于妊娠下血者，宜分清虚实寒热，气阳虚者可酌情加大炙黄芪、党参的用量，胎热者予黄芩、苎麻根、地榆炭等，阴虚火旺者可加炙龟板、黄柏等，因瘀所致者去党参加入炒五灵脂、当归炭等，宜中病即止，不可久用。
5验案举隅
患者，女，29岁，2013年10月3日初诊。病历摘要：患者既往自然流产2次，人工流产2次，就诊前查封闭抗体均阴性，抗心磷脂抗体、甲功七项、性激素五项、妇科检查、B超、夫妇双方染色体等均未见明显异常。患者月经初潮15岁，4-7／30日，量中，色红，有血块，经前2天起始有小腹隐痛，乳胀痛。BBT呈双相，但高温相持续时间偏短、不稳定。经间排卵期可见少许锦丝状带下。就诊时适值经期第5天，经量已少，小腹隐痛，腰脊酸楚，纳谷欠馨，畏寒，夜寐欠安，大便偏软，舌淡苔薄白有紫气，边有齿痕，脉象沉细。根据症状辨为脾肾两虚，因经已将净，以经后期论治，予以补肾健脾治之，予方：制鳖甲（先煎）10g，山药10g，山萸肉10g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，紫丹参10g，炒白术10g，党参10g，远志6g，灵芝10g，黄连5g，干姜6g，共7剂，嘱其避孕。二诊：患者药后胃纳好转，大便偶有不实，近期已有白带增多，但未呈锦丝状，BBT低相，予补肾助阳兼调气血，促进排卵，组方：山药10g，山萸肉10g，茯苓10g，炒当归10g，赤芍10g，川断10g，生黄芪10g，菟丝子10g，茺蔚子10g，香附10g，鹿角片（先煎）10g，续服7剂。三诊：BBT上升4天，乳房微胀，夜寐多梦，舌红苔薄白，脉细弦。辨证属肾虚肝旺，予以补肾助阳，疏肝宁心，予方：山药10g，山萸肉10g，丹参10g，白芍10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲10g，炒白术10g，灵芝10g，钩藤（后下）15g，莲子心5g，7剂。四诊：BBT升高11天，乳房胀痛，小腹隐痛，心烦口干，舌红苔薄白，脉弦，患者经水将至，予以活血调经，予方：丹参10g，香附10g，元胡10g，莪术10g，石见穿10g，益母草15g，红花10g，当归10g，赤芍10g，天山雪莲3g，麦冬10g，钩藤（后下）15g，莲子心5g，5剂。
按上法周期调治6个月后，复查封闭抗体：CD3、CD4转阳，CD8仍阴性，BBT双相稳定，
指导同房。后于2014年4月停经38天，BBT高温相18天时查血HCG提示怀孕，确定宫内妊娠后，赵老师予补肾安胎方加减保胎至孕3月。后经随访得知该患者产前各项检查均在正常范围内，并于2014年12月剖宫产一健康男婴。
按：本案患者曾经两次堕胎戕伐肾气，加之素体脾虚，辨证当以“脾肾亏虚”为主，孕前以补肾健脾调周助孕为基础，配合调气活血，疏肝宁心等法。调治6个月后，诸症缓解，生殖免疫功能改善，指导同房。孕后及时保胎，以补肾安胎方辨证加减调服至孕3月，使胎元健固，步入坦途。
综上所述，赵老师治疗本病，着重孕前的调治。一些反复流产的患者甚至继发不孕，孕前通过运用月经周期节律调节法调治3-6个月，并根据每个患者不同的体质、心理特征分而施治，取得高水平的阴阳平衡。具体表现在内分泌激素如雌孕激素、甲状腺功能等均呈现正常水平与比率，免疫功能亦逐渐恢复正常，为受孕及孕后胎元的生长发育奠定良好的神经内分泌基础，从而治愈本病。
参考文献：
[1]WramsbyML,StenLS,BremmeK.PrimaryhabitualabortionsareassociatedwithhighfrequencyofFactorVLeidenmutation[J].FertilSteril,2000,74(5):987-991.
［2］赵可宁.夏桂成治疗免疫性不孕症经验撷要［J］．实用中医药杂志，2000，16（5）:38.
收稿日期：2015-11-15