步欣智／齐齐哈尔市结核病防治院
一、药品费用不合理增长与药物经济学
（一）药品费用不合理增长的现状
进入新世纪以来，随着我国经济的快速发展，人民的生活水平显著提高。但是在经济增长的同时，我国的医药费用也出现了快速上升的现象。医药费用的过快增长，加重了人民的经济负担，导致了“看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的现象，不利于“人人享有卫生保健”的目标的实现，不利于和谐社会的建设。虽然当前在住院总费用逐年增加的情况下，我国很多大型三甲医院的药费比例在近期均呈缓慢下降趋势，原因考虑与当前国家关于药品顺加作价政策的实施、国家发改委等部门对药品多次降价有关，药品进销差率的改变直接导致药品单价下降，对药费过快增长起到阶段性的抑制作用。但随之而来的是，医疗机构更偏爱高价药和大处方，直接导致药费比例虽在下降，但药费的绝对数值并没有下降，更没有使住院费用下降。医院收入的补偿渠道主要有三个：政府财政补助、医疗服务收费和药品加成收入。按照既要控制药品费用的过快上涨，又要保持医院正常运行的健康发展原则，必须保持和把握补偿渠道的结构与平衡。由于政府财政补偿的减少，迫使医疗机构以后两者的方式弥补其价值损失和扩大规模所需资金。加之目前我国医疗机构实行“医药合一”的制度，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权。由于药品对人的健康的重要性和缺乏可替代性，导致了药品需求弹性极小。医患关系中的信息不对称，使得患者丧失了一般商品消费者所享有的自由选择权。在药品生产和流通市场体制不规范的情况下，“以药养医”的财务补偿机制被“回扣促销”等“寻租行为”所扭曲，药品“虚高定价”以及居高不下的药费绝对值成为药品费用过快增长的主要因素。
（二）药物经济学的内涵
药物经济学是研究卫生服务、人民健康与社会经济发展之间的相互制约关系、卫生领域内的经济关系和经济资源的合理使用，以揭示卫生领域内经济规律发生作用的范围、形式和特点的学科。因此，从药物经济学研究目的的角度来看，药物经济学是应用经济学等相关学科的知识，研究医药领域有关药物资源利用的经济问题和经济规律，研究如何提高药物资源的配置和利用效率、以有限的药物资源实现社会全体公众健康状况最大限度改善的科学，它是一门为医药及其相关决策提供经济学参考依据的应用性学科[6]。
（三）药品费用不合理增长与药物经济学的相关性
无论从减少受伤患者人群的痛苦，提高患者及其家庭的生活质量，还是从减少药物资源耗费，合理分配有限的医疗卫生服务来讲，药物经济学评价都是我国卫生保健事业极其重要的内容。然而目前我国药物费用不合理增加的研究尚无统一规划，各医疗与科研机构基本各自为战，发布自己的研究数据，有些数据不尽统一甚至互相矛盾。全国范围内的药品费用不合理增长情况如何尚无权威数据发表[8]。药物经济学强调利用最佳研究证据进行临床和医疗卫生决策，随机对照试验被认为是使研究结果免于偏倚的最佳研究设计方案。然而，不同于发达国家，在药物资源相对匮乏的发展中国家，有时侯要想获得高质量的研究证据是困难或不可及的，此时的卫生决策在很大程度上依靠于经验或有限信息。药品费用不合理增长的药物经济学评价不仅是为了减少药物资源消耗，更是为了患者能够拥有平等、健康的人生[9]。
二、影响药品费用不合理增长的主要药物经济学因素
（一）运行机制问题
从医院内部来看，问题出在医院收入指标分解落实到个人；从医院外部看，问题出在财政和物价部门的政策导向。医院收入指标分解落实到人，是指医院的收入和医生报酬挂钩。在这种扭曲的机制下，医院和医生倾向于开大处方、大检查，导致过度医疗层出不穷，老百姓对医院渐失信任。财政和物价部门的政策导向，体现在财政对公立医院投入不足，迫其“以药养医”；物价部门则对医疗服务收费采取“老项目老价格、新项目新价格”的办法，挂号费、住院费等老项目难以调高，新项目如核磁共振等允许赢利，同时对药品虚高定价久治不愈。
（二）供给方诱导需求
医疗药物资源相对人口数量严重短缺且分布不均，医疗服务供需失衡，加之行业性垄断，造成医疗资源的浪费和医疗价格的失控n羽，直接为供给方诱导需求提供现实基础。供给方诱导需求是医疗服务市场中经常出现的一种供给方行为，可以概括为医疗服务的供给方利用医疗服务中信息不对称，在医疗服务的过程中，为实现自身利益最大化而采取的与需求方利益相违背的一类行为，直接导致药品费用快速增长。
（三）成本增加
医疗服务单位人力成本和管理成本增加，在提高了诊断率和治愈率的同时促进了药品费用上涨。同时随着医学科学的发展，诊疗技术的不断更新，高档医疗药物及昂贵医用材料越来越广泛应用于临床。同时心脑血管疾病、糖尿病、高血压、癌症等慢性病的发病率在逐年增加。还有随着国民经济的快速发展和人民生活水平的提高，大众自我健康意识的增强，对药物需求呈现上升趋势。
三、基于药物经济学的药品费用不合理增长控制措施
有研究证实病情严重和住院时间较长的患者其医疗成本较高。住院时间的增长意味着更多的药物更换和其他治疗手段的增加，这都可以导致医疗成本增加。在患者中也有研究发现类似规律：输血、烧伤深度、烧伤面积和治疗模式这四个变量代表了患者病情严重程度，而且他们全部都是住院时间的独立预测变量，而住院时间又是直接住院成本的一个重要独立预测变量，标准化偏回归系数最大为0.412[5]。为此在预防中要注意以下方面：
（一）加强药品产业控制
我国药品生产企业众多，大多规模较小，分布零散，多生产仿制药，明显的供大于求。有些地区为了经济发展，盲目开设药品生产企业，导致了药品生产的低水平竞争，致使假药劣药也流入市场。由于供求不均衡，很多药品生产企业和经营企业不得不加大“公关费用”进行销售，而这部分费用又转移到药品价格中。因此要控制药价上涨，就应当从源头上加强GMP认证和药品生产企业的资格认证，加快产业结构调整，通过重组、兼并和合并等手段进行产业集聚，使药品生产企业由小变大，由弱变强，从而避免低水平竞争，实现规模经济，并且有助于新药开发，有利于政府监管。
（二）实行医药分业
整顿药品生长流通秩序，将虚高的药品价格“缩水”，最根本的手段是实行医药分业．将医院的门诊药房剥离出来，改为药品零售企业。药品零售企业参与市场竞争，打破医疗机构的药物销售垄断，割断医生与药品经销商的联系，进而打破“以药养医”。但是在当今的情况下，政府投入明显不足，医疗服务收入还未能成为医疗机构的主要收入之前，将药房分离出来无疑对医疗机构有强烈的冲击．因此，提高政府的投入水平，并结合医疗服务的价格政策，逐渐改变“以药养医”的局面，才能有条件实行医药分业。
（三）实行药物经济学定价
在我国政府在制定药品价格时，大多考虑药品的成本、药物安全性和有效性等因素，而对药物的经济性考虑甚少药品价格的制定不仅与成本、药物的安全性和有效性有关，还与药物经济性有很大关系。药品价格并非越低越好，有些药品价格看起来很高，但通过药物经济学研究发现，这种药品具有较高的成本-效果比，其定价就是合理的。因此，专家在制定药品价格时，应从医学、药学、经济学等多方面进行讨论，这样才能制定出合理的价格水平。
总之，不过医药费用的控制是个系统工程，仅靠单一政策、一个卫生部门难以对其进行控制，必须多部门通体合作，政策多管齐下，才能标本兼治。